妊娠晚期腹壁深部脓肿误诊1例报告及文献复习

刘继红 马晓燕 邵明琨 章小琴



·误诊误治·

妊娠晚期腹壁深部脓肿误诊1例报告及文献复习

刘继红 马晓燕 邵明琨 章小琴

【摘要】论文目的是探讨妊娠晚期腹壁深部脓肿误诊的可能原因。通过报告2015年误诊的1例腹壁深部脓肿，记录术前诊断、术中探查处理及术后护理和预后，并随访此例患者临床结局良好。而妊娠晚期腹壁深部脓肿容易误诊，B超及局部穿刺可协助诊断。

【关键词】妊娠晚期；腹壁深部脓肿；误诊

妊娠晚期腹壁深部脓肿临床极罕见，极易误诊［1］。本文分析昆明医科大学附属医院产科2015年10月收治的1例妊娠晚期腹壁深度脓肿误诊瘢痕子宫不全破裂患者的临床资料，并复习相关文献报道如下。

1 临床资料

患者，29岁，孕3产1孕30周+4天，下腹坠痛不适1周入院，5年前曾行剖宫产，入院时体温36.2℃，身高162 cm，体重56 kg，脉搏102次/分，宫高29 cm，腹围84 cm，胎心140次/分，宫缩不规律，宫颈未消，入院B超示：宫内妊娠30周+，头位，单活胎。

入院后临床考虑为早产先兆，给予保胎期待治疗。入院第3天晚上突然腹痛明显，加重2小时，查体：宫缩不规律，腹部剖宫产瘢痕处右半部分区域，局部肌紧张，压痛明显，急诊B超示：子宫下段右中下分肌层表面探及7.3 cm×4.5 cm×3.3 cm实性不均质性包块，边界欠清。因临床考虑为子宫切口疤痕处不全破裂，有剖腹探查的指征，立即行剖腹探查。术中腹壁粘连严重，腹直肌增厚，水肿，进肌层时下方涌出脓性分泌物约60 ml，探查发现：右腹直肌与腹膜之间形成脓腔约7 cm×6 cm，肌层增厚约2.5 cm，脓腔壁见坏死组织给于清除，生理盐水冲洗，脓腔壁之壁层腹膜部分菲薄探查时发现已破损并与腹腔相通，部分大网膜与子宫下段浆膜层疏松粘连。查探见子宫下段肌层完整，阑尾正常，生理盐水冲洗盆腔后，放置腹引管1根，腹壁脓腔放置引流瓣1根（术后冲洗脓腔用）。脓液细菌培养为草绿色链球菌感染。术后给予抗生素抗感染及保胎治疗，腹壁切口愈合良好，出院待产，于孕39周+4天自然临产，阴道顺利分娩一活婴，重2 710 g。回顾入院时血常规示：白细胞8.79×109/L，中性粒细胞91.5%，血红蛋白88 g/L，降钙素原0.548。入院后至术前体温波动在36.5～36.8℃。

2 讨论

腹壁深部脓肿形成的可能原因［2］：腹壁脓肿常继发于各种化脓性感染，腹壁深部脓肿的感染途径有：（1）血行感染；（2）淋巴路径感染；（3）腹部诊断性穿刺或针灸；（4）腹壁浅层炎症直接蔓延或腹腔内病变穿破腹膜所致。而无宫腔操作、分娩流产等引起盆腔化脓性感染的诱因，且无外伤手术史者极少发生腹壁深部脓肿。腹壁深部脓肿临床表现比较复杂，可以不具典型性［3］，应仔细鉴别诊断。此患者系妊娠晚期，既往有剖宫产手术史，分析可能以往手术局部损伤、血肿形成吸收后遗留病灶［4］或剖宫产术后子宫内膜异位病灶，在妊娠期患者抵抗力降低的情况下引发感染及脓肿逐渐形成、增大［5］。有学者报道：腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症占同期子宫内膜异位症的2.76%［6］。

2.1 误诊原因分析

（1）主管医生未认真询问病史及查体，妊娠晚期孕妇有宫缩伴腹隐痛入院即按早产先兆保胎处理；（2）出现急腹症症状时，急诊医生（非主管医生）因患者为瘢痕子宫，思维多局限在瘢痕子宫破裂出现急腹症症状，对腹壁深部脓肿了解甚少，而脓肿部位深，并向腹腔内突出，与腹腔内脏器官相比邻，波及腹腔内脏器官，从而激惹出现宫缩及子宫下段瘢痕处压痛；（3）因为系深部脓肿，且脓肿在超声上显示为混合型包块，术中见脓肿前壁明显增厚，脓肿向腹腔内突出，压向子宫下段瘢痕处，且边界不清，故B超医生诊断包块为子宫下段瘢痕处血肿，过分相信辅助检查［7］；（4）因考虑为子宫瘢痕处不全破裂，故行急诊剖腹探查，放弃了B超引导下包块穿刺协助诊断。有学者认为实施穿刺的病例90%可获得明确诊断，故超声引导诊断性穿刺是值得推荐的鉴别诊断和确诊方法［8］。

2.2 治疗

术中尽量清除病灶，因术中腹壁解剖结构不清，不能辨认术前脓腔是否与腹腔相通，故请外科医生上台探查阑尾，并探查双侧附件、子宫下段瘢痕无异常后，冲洗盆腹腔，防止感染扩散，放置腹引管及引流瓣引流病灶，彻底引流渗出物及坏死组织分解物，加快脓腔的闭合及愈合［9］。术后使用广谱抗生素［10］。因胎儿尚未足月，尽量减少对子宫的刺激，术后给予“盐酸利托君”保胎治疗后，切口甲级愈合，出院后门诊随访，定期产检，足月顺娩。

参考文献

［1］ 何纪富. 腹壁切口迟发性脓肿四例分析［J］. 临床外科杂志，1996 （4）：195.

［2］ 侯安潮，马春莉. 右下腹壁脓肿误诊为化脓性阑尾炎1例分析［J］.中国实用医学，2001，3（22）：51.

［3］ 肖金仿，马宏敏. 阑尾术后切口迟发性脓肿形成17例［J］. 重庆医药，1992（4）：68.

［4］ 冯延红. 18例剖宫产术后腹壁血肿的临床诊治疗效观察［J］. 中国医药指南，2013，11（4）：258.

［5］ 赵粉琴，曹胜. 剖宫产术后筋膜下脓肿形成一例报告［J］. 临床误诊误治，2011，24（9）：31.

［6］ 张武，白志勇. 第30例超声误诊腹壁血肿及复查后纠正一例——超声复查结果及临床诊治经过［J］. 中华医学超声杂志（电子版）2011，8（4）：873-876.

［7］ 贺祎，张忠磊，宋晓雨，等. 超声诊断剖宫产术后相关腹壁病变［J］.中国介入影像与治疗学，2013，10（2）：97-100.

［8］ 范钦忠. 小切口一期缝合联合冲洗引流治疗深部脓肿［J］. 中国微创外科杂志，2011，16（6）：568-569.

［9］ 黄燕妮. 101例腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症患者临床资料的回顾性分析［D］. 济南：山东大学，2014：23.

［10］ 单莹莹，樊尚荣. 抗生素在产科的应用——妇科手术部位感染的预防和治疗［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（7）：488-490.

【中图分类号】R719

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）15-0119-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.078

作者单位：昆明医科大学第二附属医院产科，云南 昆明 650101

通讯作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq.com

One Cases Report and Literature Review: To Misdiagnose of Deep Abdominal Abscess in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin
Department of Obestetrics， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650101， China

［Abstract］Objective The objective is to explore the possible causes of misdiagnosis of deep abdominal abscess in late pregnancy. We reported one misdiagnosis cases of deep abdominal abscess in late pregnancy in 2015 and to record the diagnosis of preoperative， laparotomy explorati on during operation. Post-operative care and the prognosis of maternal and fetal. Although the patients showed good clinical outcomes. The deep abscess in the abdominal wall is easy to be misdiagnosed， and the diagnosis is assisted by B ultrasound and local puncture.

［Key words］Late pregnancy， Deep abdominal abscess， Misdiagnosis