重症医学科进修医师带教的内容与思考

韩锋王岗王春亚王国恩



重症医学科进修医师带教的内容与思考

韩锋1王岗2王春亚1王国恩1

【摘要】近年来我国重症医学事业蓬勃发展，教学医院承担了越来越多的进修医师带教工作。然而重症医学作为一门新兴学科，带教工作尚需要不断总结经验与方法。本文从带教知识要点、操作技能，临床思维方法，院感防控，重症伦理，院际协作等方面，总结了作者在重症医学科进修医师带教工作中的一些经验与思考。

【关键词】重症医学科；进修医师；带教

近年来，随着经济社会的发展与医疗技术的进步，重症医学在祖国各地蓬勃发展，各地市乃至县级医院的重症医学科进入全面建设与提升的阶段［1-2］。重症医学在诊治方法、运行制度等方面与传统科室均存在较大的不同。原来从事麻醉、急诊、呼吸、心内、乃至外科等其它科室的年轻医生，医学毕业生，在进入重症医学领域之前，大都需要经历3～12个月上级医院重症医学科进修学习的过程。所以重症医学进修生的带教，较其它传统科室具有更大的需求与紧迫性。下面探讨重症医学科进修医师带教方面的一些体会与思考。

1 学习重症医学基础

虽然重症医学包含内科、外科、妇产科、小儿科、传染科等传统专科知识，但上述科室的简单加和并不等于重症医学。重症医学是跨越疾病类型、受累器官、年龄等传统医学分科因素，研究危重患者的共通规律，实现器官功能的评价、维持与修复的学科［3-4］。比如对于休克，内科医师可能更多的关注于心脏功能，外科医师可能更多的关注于失血，感染科医师更多关注于感染，而重症医学关注更多的则是休克患者共通的氧供-氧需矛盾与心、脑、肾等多器官功能评价与支持上。再比如关于重症肺炎与呼吸衰竭，传统的呼吸内科可能更关注患者的抗生素选择及氧疗上，而重症医学科则在这些问题之外，需要更多的考虑保护性机械通气及机械通气对循环、肾脏乃至肠道功能的影响等更专业更全面的考虑。所以重症医学科带教医师需要帮助进修医师学习关于休克、血流动力学、脓毒症、氧疗、机械通气、血液净化、营养支持、脑保护、镇静镇痛、大量输血输液，抗生素的药代药动学、重症血糖控制、重症超声等教科书中的内容，并在临床带教过程中结合诊治过程不断讨论与深化这些基本概念与基础知识。

2 传授有创操作

重症医师需要同时掌握多项有创操作技术，如非麻醉状态下的气管插管术，中心静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术，经皮快速气管切开术、多模式机械通气术、多模式血液净化术、清醒状态下的镇静镇痛术等。在重症医学科进修医师整个带教过程中，需要结合每一次具体的临床操作，复习相关解剖知识、操作要点、注意事项，并手把手的教授操作手法。一些进修医师认为进修就是想学深静脉置管技术或其它某项技术，这种认识是过于片面的，因为上述有创操作，虽然几乎只是重症医学科的专利，但相比于这项技术背后相关的深厚的重症理论与思维，其充其量只是“雕虫小技”。但另外一方面，如果“雕虫”的小技都没掌握，怎么掌握“雕龙”的本领呢？

3 培养重症医学思维

危重患者的救治，要求临床医师更具有整体观，诊治过程中要兼顾各个重要器官功能障碍问题，要避免“只见树木不见森林”的错误，仔细分析各个脏器功能障碍发生发展之间的内在因果关系。比如对于一个休克、心衰、肺炎、肾衰的患者，一方面可能要针对上述各个问题进行容量调节、扩管、强心、机械通气、血液净化等对症支持治疗，但另外一方面，更需要在诸多严重而复杂的器官功能障碍中按照“一元论”的医学思维方法，探究其清晰的脉络，是重症肺炎导致了分布性休克、休克肾及感染中毒性心肌病、或者是肺炎治疗过程中发生了药物性肾衰及急性血容量超负荷及心衰、还是急慢性心力衰竭继发了急慢性肾衰及并发了肺炎等，从而将疾病发生演变的过程在内在机理上连接起来。只有这样，在对疾病的认识上才会条理清楚，治疗上才会重点突出，兼顾全局。再比如急性心梗后心衰合并休克、及急性肾衰竭，单从心脏角度，可能需要加强脱水，但从休克上分析，可能需要扩容，而从肾脏分析，可能需要扩容（肾前性）也可能需要脱水（肾性）。再比如脑出血合并急性肺栓塞，心肌梗死合并消化道出血。上述情况在普通病房较少遇到，但在重症病房则比较普遍。所以重症医学科带教医师需要向进修医师充分展示这种矛盾的存在并启发解决思路：或二者兼顾，或优先解决主要矛盾，或二者皆不干预以求减少医疗附加损伤。概括起来就是需要注意通过对主要矛盾与次要矛盾的分析权衡设计重症患者的个体化治疗策略［5-6］。

另外，重症医学发挥多学科会诊及协作机制。比如当危重患者同时合并外科手术指征时必须有外科医师及时而紧密的合作，当患者诊断不明确或治疗存在重大困难时，均需要以重症医学为平台，以重症医师为主导，充分调动院内外相关专科医师共同参与。这样既不会因为患者住在重症医学科而耽误专科问题的解决，也不会因为依靠重症医师提供专科诊疗技能而降低诊治水平。

4 关注重症病房的院感防控

重症医学越发展，越能改善某些严重感染患者的预后，就越有可能筛选出更多的耐药菌，这就像哲学里追影子的故事。这还不包括诸如“非典”、“甲流”以及最近的“寨卡”等新型重症传染性疾病。所以重症科进修医师从踏进病房的第1天到最后1天，都要高度重视和做好患者耐药菌感染的监测、治疗、隔离、消毒、上报等一系列重症病房相关的院内感染防控流程事宜。这同时关乎到每一位重症患者乃至医务工作者本人的健康与安全［7］。

5 学习重症医学伦理

临床上任何新的诊断或治疗措施均伴随相关的医学伦理学要求，所以在临床带教过程中，要注意向学员普及相关伦理学观点。重症医学科是集中院内最佳的医疗资源积极救治可逆性疾病的场所。所以对于晚期恶性肿瘤或终末期器官功能状态而不等待器官移植的患者，应尽量说服其尽量不要转入重症医学科接受过多的有创监护及治疗，而应在普通病房实施临终关怀。对于临床治疗过程中各种有创操作的疗效、并发症、花费等情况要充分向家属沟通。对于家属要求终止治疗的某些患者，应积极考虑并宣教器官捐献的相关事宜［8］。

6 建立业务联系

进修医师进修期间和带教老师是短暂的师生关系，进修结束后应该是更长久的合作同事关系。进修结束，各位进修医师返回原工作单位后，在学术上，必然会不断产生新的思考甚至疑问，在工作中，可能会经常涉及到危重疑难病例的相互转诊，如果能与带教老师保持联系与交流，必然能更好地服务于患者并利于医师能力的持续提高。

总之，重症医学科进修医师的带教工作需要注意复习重症相关的基础知识、传授基本操作技能，启发与培养重症思维方法，学习重症病房感染防控措施，普及重症伦理原则，加强院际协作。这样，就能在重症医学科进修医师的带教工作中取得较好的带教效果。

参考文献

［1］ 刘大为. 中国重症医学30年发展之路［J］. 中国实用内科杂志，2011，31（11）：835-837.

［2］ 郭晓东，彭碧波，杨贵荣，等. 重症医学的起源、发展及展望［J］.中华灾害救援医学，2015，3（6）：306-309.

［3］ 严静. 中国重症医学资质培训和继续教育的现状［J］. 全科医学临床与教育，2012，10（6）：601-602.

［4］ 史川川，李建国，胡波，等. 湖北省重症医学科发展现状调查［J］.内科急危重症杂志，2016，22（1）：19-22.

［5］ 陈秀凯，黄立锋. 谈重症医学临床教师职业素质与能力的培养［J］.中国病案，2014，15（5）：62-64.

［6］ 龚李香，蓝敏，楼娟花. 重症医学科临床实习生的带教管理［J］.中医药管理杂志，2015，23（1）： 98-99.

［7］ 包陈雅. 重症监护室院内感染监控与防范［J］. 中医药管理杂志，2016，24（7）：26-27.

［8］ 马琳，顾亚楠，窦清理. 重症医学科住院医师规范化培训中相关伦理问题的探讨［J］. 高校医学教学研究（电子版），2015，5（3）：33-35.

【中图分类号】G726

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）15-0001-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.001

作者单位：1 西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科，陕西 西安 710004；2 急诊科

通讯作者：韩锋，E-mail：mailhan@126.com

Thinking on Clinical Teaching for Refresher Physicians in Critical Care Medicine

HAN Feng1WANG Gang2WANG Chunya1WANG Guo’en1
1 Department of Critical Care Medicine， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine， Xi'an Shanxi 710004， China， 2 Department of Emergency

［Abstract］It has been more and more important for the refresher physicians education in critical care medicine， as ICU wards are developing very fast nowadays in China. This article showed some points to prove teaching quality in basic knowledge， operating skills， clinical thinking methods，prevention of ICU acquired infection， medical ethics for critical ill patients and cooperation with refresher physicians.

［Key words］Critical care medicine， Refresher physician， Clinical teaching