阶梯式、模块化培训模式在腹腔镜直肠癌根治术教学中的应用

张银旭刘晓梅王巍胡树鼎刘磊



阶梯式、模块化培训模式在腹腔镜直肠癌根治术教学中的应用

张银旭1刘晓梅2王巍1胡树鼎1刘磊1

【摘要】腹腔镜手术在近年来发展迅速，随着腹腔镜设备和器械的不断改进，手术技术水平的不断提高，普通外科手术也开始进入腔镜时代，尤其在直肠癌根治术方面，腹腔镜手术具有独特的优势。但是这种手术复杂，难度较大，初学者学习曲线长，需要探索一种安全有效的教学培训方法加强对年轻医生快速高质量的掌握腹腔镜直肠癌根治术。文章主要探索阶梯式、模块化培训模式在腹腔镜直肠癌根治术教学中的应用。通过本培训模式训练可有效提高外科医师腹腔镜手术技能和手术操作流程的认识及局部解剖的技巧，从而快速高效提高腹腔镜直肠癌根治术质量，并为其他单位的腹腔镜直肠癌教学培训提供经验。

【关键词】阶梯式；模块化；腹腔镜教学：直肠癌

自1991年Jacobs等［1］首次用腹腔镜行结直肠癌手术以来，随着腹腔镜设备和器械的不断改进，手术技术水平的不断提高，腹腔镜结直肠癌在近年来发展迅速。腹腔镜镜头和器械可达狭窄的骨盆空间，放大的视野对盆腔解剖辨别更精细，腹腔镜下入路、层面和重要结构更易辨认，更彻底的淋巴清扫，末段直肠的游离及切除更准确，能最大限度地保护盆腔神经，保护排尿、排便、性功能等优势使越来越多的外科医师都在积极开展腹腔镜直肠癌根治术［1］。但由于盆腔空间狭小，毗邻脏器较多且解剖结构复杂，腹腔镜技术的特殊性和复杂性，存在手术难度大、风险高、不易学习掌握等问题［2］。从传统开放式外科医师转而掌握腹腔镜微创手术常需要一个很长的过程，如何在保证患者安全的前提下提高培训效果成为外科学腹腔镜教学亟待解决的问题［3］。我们团队在对外科专业研究生及年轻医生的腹腔镜直肠癌根治术的教学实践中探讨了一套阶梯式、模块化培训模式，取得了很好的教学效果。现加以介绍并分析其训练结果，评价其在腹腔镜直肠癌根治术教学中的作用及临床意义。

1 阶梯式、模块化培训模式在腹腔镜直肠癌根治术教学中的模式

1.1 第一阶段：阶梯式结直肠微创外科手术教学模式，训练内容及方法

针对腹腔镜微创外科技术的特点，我们根据研究生和年轻医师对腹腔镜掌握程度进行分类，分别进行理论教学、模拟器训练、集中观看手术录像及初步参与临床实践等阶梯式训练模式［4］，取得良好的教学效果。

1.1.1 理论教学 主要通过授课的方式使学员了解腹腔镜手术的发展与现状；掌握腹腔镜技术的原理，熟悉腹腔镜技术操作的基本特点；了解腹腔镜手术配套设施及其基本功能，常见故障的排除方法；掌握手术器械的基本结构、功能、规格、各种用途以及使用方法；掌握各种疾病腹腔镜手术的适应证、禁忌证、术前准备、麻 醉方式的选择；掌握腹腔镜手术操作步骤；掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机的掌握及术后并发症的发现与处理等。

1.1.2 模拟器训练 每月到我院技能培训中心进行模拟箱训练，腹腔镜基本技能训练包括镜头掌握、缝合、打结、手眼协调、双手合作、切割、电凝、钳夹、持物、血管分离等虚拟操作。按照设置要求，还可以进行解剖技能训练和手术技能训练。首先由专门的教师负责指导，讲解和演示相关的基本技能及手术技能的操作方法、常用器械的使用方法，然后学员分组训练，由指导教师进行辅导，及时纠正操作中的问题。通过反复技术训练，可以初步掌握手眼协调、手脚协调等基本技术。该方法针对性强，可以使学员短期内有较快提高。模拟器训练是腹腔镜手术训练必不可少的阶段之一［5］。

1.1.3 观看手术录像和手术演示 经过上述培训后，学员对腹腔镜技术已经有了较好的了解，此时带领学生和年轻医生观看手术录像和手术演示，共同学习讨论。由教师向学员详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者资料及辅助检查结果等，并介绍麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位等况。选取合适的手术录像播放或现场观摩手术演示，由教师讲解手术过程及注意事项，通过高清及放大的手术视野，培养立体的感觉，同时讲解镜头与术者的配合、缝合、打结等基本操作的要领，促进学员对手术操作器械的性能的认识，尤其对于手术过程中出现的意外情况及损伤，讲解出现的原因，处理的方法，从而让学员加深印象，在今后的手术中加以防范。学员在观看手术的过程中有任何疑问，可随时向现场讲解老师或手术者提出，并能得到当场解答。这样，学员既可以详细地观察到手术的全过程，对整个手术过程及难点有清晰直观的认识，大大提高了学习效率［6］。

1.1.4 安排参与临床实践 研究生或青年医生从手术器械的准备、机器导线的连接，首先从扶镜者开始，逐渐过渡到一助，进而向术者逐步过渡，根据腹腔镜技术培训过程中的学习曲线，在有经验的医师指导下，每一角色学员必须完成 10～20例，才能独立进行简单的腹腔镜手术，例如腹腔镜探查，胆囊切除术、阑尾切除术等，之后再逐渐过渡到腹腔镜直肠癌根治术。

1.2 第2阶段：引入模块化结直肠外科手术教学模式

1.2.1 把复杂问题简单化，帮助年轻医生树立信心。针对复杂的结直肠微创外科手术，教师把标准的手术步骤划分成固定的程序化的步骤，规划出每步骤基本任务内容和大概完成时间，初学者分阶段，分时期集中精力进行某个步骤的学习和实践训练，最后把全部步骤完整连贯下来，就是一个完整、规范化手术。例如我们要把相对复杂的腹腔镜直肠癌根治术简单化，划分成固定的6个步骤，（1）解剖进入直肠后间隙；（2）解剖肠系膜下动脉；（3）清扫肠系膜下动脉根部淋巴结；（4）内侧-外侧游离乙状结肠-直肠；（5）末段直肠各侧壁解剖（TME）；（6）肠道的离断、重建。高质量连贯做完这6步，就完成了腹腔镜直肠手术。

1.2.2 把简单问题复杂化，把手术涉及的每步骤具体细节进行详细探讨，学生分阶段对每一步骤中的具体细节重点学习，如每一步骤中的患者体位，牵拉暴露，团队配合，术中重点解剖等，把每一步骤中的所有细节领会掌握，才真正理解手术操作及掌握其技巧。解决每一步具体的问题，开展腹腔镜直肠手术，除了有熟练的腹腔镜下操作技巧，熟悉镜下解剖，要求对腹腔镜下直肠的筋膜层次，神经，血管，脏器解剖有清晰、准确的认识。在腹腔复杂的筋膜，血管，神经之间行腹腔镜微创手术，就好像在复杂的交通路况下行车，行车要依靠交通标志，手术要依靠辨认解剖标志。整个手术过程无时不遵循点线面概念，要求年轻医生深刻理解直肠癌全系膜切除的内涵，对微创外科解剖有清晰而准确的认识，解决细节问题，最终完成高质量的腹腔镜直肠癌根治术。

2 阶梯式、模块化培训模式的培训效果

近3年中，对13名青年外科医生进行上述培训，教学效果良好：学员快速熟悉并掌握腹腔镜常用器械的使用方法，基本技能明显提高；手眼配合和左右手协调能力加强，基本适应了腹腔镜操作的视觉转变，对部分有腹腔镜操作经验的学员来说，进一步巩固了基本操作技能，增加了处理手术中突发事件的能力。临床带教医生也反映，经过上述规范培训的医生能更快更好地进入临床实践状态，手术操作更加规范，能更早度过扶助镜手-助手-术者的阶段。本研究认为，通过阶梯式、模块化培训模式，既适用于初学者，也适用于有一定腹腔镜基础的低年资医生，克服了既往短期培训的不足，能够明显提高培训效果，缩短学习曲线。

3 讨论

腹腔镜技术使21世纪外科技术有了质的飞跃，其相对于传统开放手术的绝对优势在普通外科等领域得到广泛应用。结直肠手术一直是普外科手术教学中的重点和难点之一，其关键是对结直肠及邻近脏器解剖知识的把握。低位直肠癌的保肛手术由于解剖位置的特殊，既要在狭小骨盆腔内完成全直肠系膜切除、彻底的淋巴结清扫和超低位的消化道重建，又须面对保留肛门括约肌、保护盆自主神经等功能问题［7］。因此，腹腔镜辅助下直肠癌根治术比较传统开放手术有更加明显的优势。在腹腔镜下开展结直肠手术中这一类难度相对较高的手术，往往需要手术者有更熟练的技术和更丰富的经验。

面对微创外科技术蓬勃发展，我们构建阶梯式、模块化结直肠微创外科手术教学模式，根据年轻医师对腹腔镜掌握程度进行分类，分别进行理论教学、模拟器训练、集中观看手术录像及初步参与临床实践等阶梯式训练模式［8］，使他们初步快速了解并掌握腹腔镜基本技术后，进入第二阶段的临床实践，我们把经典手术划分成固定、程序化的步骤来学习，一段时期内进行某一步骤的集中学习，每一步骤规定基本的动作细节，注意事项及基本固定的时间，成熟后再学习下一步骤，最终把所有步骤连贯起来就是一个标准规范的手术操作，帮助学生从总体上理清思路，加深理解，从而快速提高学生的手术技能，以模块化的教学模式训练年轻医生短时间内从助手过渡为主刀医生，并使其逐渐成熟。我们通过这种阶梯式、模块化结直肠外科手术教学模式，取得了良好的教学效果。使学生能快速地掌握微创技术，加深加快对解剖手术的理解和掌握，保证教学质量，为以后进入临床工作奠定了基础，推动结直肠疾病的规范化诊疗，为未来结直肠外科专业人才培养打下坚实基础。

参考文献

［1］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）［J］. 外科理论与实践，2006，11（5）： 462-464.

［2］ 张舒龙，王荣寅，王政宇，等. 腹腔镜结直肠癌手术学习曲线［J］.中国微创外科杂志，2013， 13（3）：228-230.

［3］ 杜晓辉，陈凛，宁宁，等. 外科医师腹腔镜辅助直肠癌根治术培训模式探讨［J］. 解放军医学院学报 ，2013，34（7）：786-788.

［4］ 张伟辉，李之拓，薛东波. 普外科医师腹腔镜技术培训方式探讨［J］. 医学教育探索，2010，9 （4）： 558-560.

［5］ 李玺，郭卫平，陈图锋，等. 普通外科实习生进行腹腔镜基本功培训的探讨［J］. 中国高等医学教育，2012（1）：76 -77，83.

［6］ 张子祥，张旭，张立峰，等. 腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用［J］. 中国现代医生， 2014 ，52（29）：90-92.

［7］ 郑民华，马君俊. 低位直肠癌腹腔镜保肛手术学习曲线和技术准入［J］. 中国实用外科杂志，2014，34 （9）：831-834.

［8］ 张朝军，肖卫东，杨桦. 胃肠外科住院医师的腹腔镜手术水平教学方法探讨［J］. 局解手术学杂志， 2013，22 （3）：331.

【中图分类号】R735

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）15-0004-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.003

作者单位：1 锦州医科大学附属第一医院普通外科，辽宁 锦州121001；2 肿瘤科

通讯作者：刘晓梅，E-mail：13644163026@163.com

The Application of Modular Training Mode in the Teaching of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2WANG Wei1HU Shuding1LIU Lei1，
1 Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121001， China， 2 Department of Oncology

［Abstract］Laparoscopic surgery has developed rapidly in recent years，with the improvement of laparoscopic equipment， surgical techniques continue to raise the level of general surgery， surgery also began to enter the era of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma， especially in laparoscopic surgery， laparoscopic surgery has a unique advantage. But the operation is complex and difficult， for beginners to learn the curve length，we need to explore a safe and effective method to strengthen the teaching and training of fast and high quality young doctors master laparoscopic radical resection of rectal cancer. The article mainly explores the ladder，modular training mode in the teaching of dissection in laparoscopic rectal cancer. The training model can effectively improve the understanding of surgeons and surgical skills of laparoscopic surgery the operation process and skills of local anatomy， so as to improve the quality of laparoscopic radical resection of high rectal cancer， and other units of laparoscopic rectal cancer teaching and training to provide experience for reference.

［Key words］Step by step， Modular， Laparoscopic teaching， Rectal cancer