术中超声辅助定位在后腹腔镜肾部分切除术的应用体会

陈庆科 刘久敏 杨浣情 冼志勇 陈汉忠 叶楚津

·临床研究·

术中超声辅助定位在后腹腔镜肾部分切除术的应用体会

陈庆科 刘久敏 杨浣情 冼志勇 陈汉忠 叶楚津

目的探讨术中超声辅助定位在后腹腔镜肾部分切除术中的作用。方法回顾性总结2014年1月至2016年2月期间我们进行的后腹腔镜下肾部分切除术45例，术中先用超声刀在肿瘤区域预标记切缘为A线，后经Trocar置入腔镜B超探头，行肿瘤区域扫描明确定位为B线，比较术中A线、B线的重叠情况，以两线最大差距≥2 mm为有差异，<2 mm为重叠。按R.E.N.A.L.评分系统的5类进行独立评估分析。结果术中超声辅助定位能在后腹腔镜下明确瘤体生长姿势、边界及血供情况，引导切割方向以保证肿瘤包膜完整性，尤其在完全性内生肿瘤方面发挥更大的辅助效果。结论术中超声辅助定位在后腹腔镜肾部分切除术中具有较高的安全性，手术辅助效果明显。

肾部分切除术； 术中超声

肾部分切除术已被证明也是早期局限性肾癌(小肾癌)的有效治疗方法，该手术方式不仅可以安全有效地保留功能性肾单位，而且在肿瘤复发率及长期生存率等指标上与根治性手术无明显差异[1]，后腹腔镜下肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)也得到泌尿外科医生的认可[2]。由于影像学技术的不断提高，越来越多的内生性小肾癌得到早期发现及诊断，手术中难以依靠肉眼观察肿瘤边界，RLPN手术也随之增加难度。腹腔镜超声是术中超声与腹腔镜相结合的技术，可直接扫描病变部位，缩短了超声传感器与器官接触的距离，并且可以产生实时动态监测的效果。目前，腹腔镜超声技术已经在肝脏肿瘤、胰腺肿瘤等腹部手术中广泛应用，但在国内泌尿外科领域应用较少。本文将探讨术中超声辅助定位在RLPN中的应用效果。

对象与方法

一、一般资料

选择2014年1月至2016年2月期间在广东省人民医院住院且经临床诊断为肾肿瘤的患者(共45例),术前经CT(图1)﹑MRI或PET/CT等检查诊断为单发肾肿瘤并同意行RLPN。其中男28例，女17例。年龄45～68岁，平均55岁。肿瘤位于左肾32例，右肾13例；直径(4.448±1.115)cm。临床分期为T1N0M0(T1a16例，T1b29例)，R.E.N.A.L.评分为(5.300±0.533)分。

二、手术方式

患者气管插管全麻，取健侧卧位，于患侧12肋下腰大肌前缘为第一穿刺点作一2 cm切口，钝性分离，手指推开腹膜形成腹膜后间隙，用自制气囊扩张后腹膜约500 ml，然后分别于患侧肋缘下腋前线、髂嵴上2 cm置入Trocar。外接CO2气腹机，气压设为1.60 kPa。辨认解剖标志，依次剪开Gerota筋膜、肾周脂肪，术者根据影像学资料，粗略估计瘤体的肾脏表面投影位置，显露肾动脉及肿瘤区域。通过影像学分析瘤体生长的姿势，结合术者临床经验，将瘤体位于肾皮质的投射区域设定为切缘A线，先用超声刀在肿瘤区域预标记切缘为A线，后经Trocar 置入腔镜B超探头(BK medical flex focus 800 超声成像系统)行肿瘤区域扫描明确定位(图2)，并用超声刀标记切缘B线。用血管阻断夹行肾动脉阻断后，按B线路径距肿瘤边缘0.5 cm行肾部分切除术，2-0 V-loc线连续缝合创面，解除肾动脉阻断，止血彻底后取出标本，留置腹膜后引流管一根，逐层关闭切口。

三、统计项目及统计学方法

比较术中A线、B线的重叠情况，参考肉眼辨认的差异及腹腔镜放大倍数，我们设定以两线最大差距≥2 mm为有差异，<2 mm为重叠，计算重叠与差异的数量，对应R.E.N.A.L评分各指标进行比较分析。采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料采用Pearson卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

全部患者均手术顺利，无一例中转开放，出现尿瘘1例，经留置输尿管内支架管后改善。

病理结果：透明细胞癌34例，错构瘤3例，嗜酸性细胞瘤2例，嫌色细胞癌4例，乳头状肾细胞癌2例；全部病例切缘均为阴性，包膜完整(图3)。术后6个月CT复查均未见局部复发。

图1 术前CT：右肾上极内生性肿瘤
图2 术中腹腔镜B超辅助定位，明确瘤体表面投影
图3 肿瘤瘤体包膜完整(病理：透明细胞癌)

我们将R.E.N.A.L.评分细分成5份细则进行独立的计数统计分析，结果表明，腹腔镜超声辅助定位下行肾部分切除，对于T1期的病例，不同评分的瘤体大小是存在有优势的(P<0.05)；对于内生部分比例高，越接近集合系统的瘤体，超声定位与目测定位的差异性优势就越明显，对瘤体包膜完整的保护以及残存肾单位的充分保留，起到关键作用；对于瘤体生长的腹、背侧分布，以及与极线关系的分布，差异均无统计学意义。见表1。

表1 A线、B线重叠与差异的比较(例)

讨 论

目前，腹腔镜肾部分切除术作为局限性肾癌的治疗首选术式，能达到最佳的保肾疗效且具有微创的优点，得到大家的认同[3]。但是由于肾细胞癌来源于肾实质，肿瘤生长的差异性导致瘤体的大小、生长深度以及外露程度等方面均存在个体差异，以致术中显露肿瘤区域时，仅依靠CT影像重建，无法术中实时监测，也就无法准确评估瘤体具体生长姿势。以往对于内生性肿瘤，开放肾部分切除为治疗首选，国外已有学者开展了该特殊类型肿瘤的腹腔镜手术[4-5]，而制约腹腔镜应用的因素在于术中定位困难，尤其对瘤体生长姿势的估算仅能依靠术前评分系统，如C-index[6]、PAUDA[7]以及R.E.N.A.L.[8]均将肿瘤生长姿势作为评估参数，但这些评分系统仍难以具体优化手术操作。

本组患者采用术中B超实时监测制定手术入路，如按照A线入路进行肿瘤切除，对瘤体内生部分低估，有切破瘤体包膜的风险，而且为了沿包膜周围切除，可能会产生一个外窄内宽的切口，这对创面的止血及封闭都不利；而通过术中超声定位，将手术入路按B线入路切除，客观地呈现肾皮质以内的瘤体形态及供血情况，切口入路的选择则可形成一个外宽内窄的创面，这不仅有利于缝合、止血，还有利于完整显露肿瘤基底部，达到完整切除的效果。术中超声的实时监测作用是术前CT重建无法比拟的。CT检查与术中超声结合，可仔细辨认肿瘤及其与周围组织血管的关系，完整切除肿瘤。

RLPN手术已经是对泌尿外科医生扎实操作基本功的一种严格考验，而腹腔镜B超的操作与读图、辨位则对术者提出了更高的技能要求。国外有学者通过对手术医生的问卷调查认为，腹腔镜B超的辅助定位是有必要的，其中肿瘤体积以及肿瘤的内生比例均是术中使用超声定位的重点参考因素[9]。Cleveland Clinic等多家中心已经将腹腔镜B超定位作为腹腔镜保留肾单位的肾切除术的常规手段。腹腔镜B超对于肾实质内部边界不清晰以及术前影像学检查不容易发现的肿瘤具有独特的识别作用[10]。

本组病例均为T1期，对于R.E.N.A.L.评分中的R分型不能充分进行对比分析，存在局限性。但总结45例手术体会，我们认为：通过应用腹腔镜超声辅助定位，术中能明确瘤体生长姿势、边界及血供情况，引导切割方向以保证肿瘤包膜完整性，尤其在完全性内生肿瘤方面发挥更大的效益，使RLPN技术难点得到有效解决，其手术效果及安全性好，既能保留肾单位又具有微创的良好效果。

[1] Pahernik S, Roos F, Hampel C, et al. Nephron sparing surgery of renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience[J]. J Urol,2006,175(6):2027-2031.

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[3] Becker A, Ravi P, Roghmann F, et al. Laparoscopic radical nephrectomy vs laparoscopic or open partial nephrectomy for T1 renal cell carcinoma: comparison of complication rates in elderly patients during the initial phase of adoption[J]. Urology,2014,83(6):1285-1293.

[4] Chung BI, Lee UJ, Kamoi K, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for completely intraparenchymal tumors[J]. J Urol,2011,186(6):2182-2187.

[5] Di Pierro GB, Tartaglia N, Aresu L, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for endophytic hilar tumors: feasibility and outcomes[J]. Eur J Surg Oncol,2014,40(6):769-774.

[6] Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, et al. Kidney tumor location measurement using the C index method[J]. J Urol,2010,183(5):1708-1713.

[7] Ficarra V, Novara G, Secco S, et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery[J]. Eur Urol,2009,56(5):786-793.

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[9] Sun MR, Wagner AA, San Francisco IF, et al. Need for intraoperative ultrasound and surgical recommendation for partial nephrectomy: correlation with tumor imaging features and urologist practice patterns[J]. Ultrasound Q,2012,28(1):21-27.

[10] Fazio LM, Downey D, Nguan CY, et al. Intraoperative laparoscopic renal ultrasonography: use in advanced laparoscopic renal surgery[J]. Urology,2006,68(4):723-727.

(本文编辑：熊钰芬)

The application of intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

CHENQing-ke,LIUJiu-min,YANGHuan-qing,XIANZhi-yong,CHENHan-zhong,YEChu-jin.

DepartmentofUrology,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,ChinaCorrespondingauthor：LIUJiu-min,E-mail:ljiumin@21cn.com

Objective To investigate the effect of intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN). Methods From January 2014 to February 2016, 45 cases with renal tumor received RLPN were analyzed retrospectively. Intraoperation, we first labeled margin A aroud the tumor region with harmonic scalpel, then put the endoscopic ultrasound probe inside and scanned, and labeled the margin B as above. We compared A and B to assessment whether they were overlap or not. We difined the gap between A and B that more than or equal to 2 mm is difference, and less than 2 mm is overlap. Independent evaluation the 5 categories according to the R.E.N.A.L.scoring system. Results Intraoperative ultrasound assisted localization could comfirm tumor’s growth posture, boundary and tumor angiogenesis in RLPN, guiding the cutting direction in order to ensure the integrity of tumor capsule, especially play a greater benefit in complete endophytic renal tumors. Conclusions Intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and effective.

Partial nephrectomy; Intraoperative ultrasound

510080 广州，广东省人民医院 广东省医学科学院泌尿外科

刘久敏,E-mail:ljiumin@21cn.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.003

2016-09-08)