CT联合实时超声引导行经后腹腔穿刺活检术诊断肾上腺淋巴瘤1例并文献复习

关晓峰 钟健 王翔 廖乃凯 吴博 黎承杨 邓耀良

·短篇论著·

CT联合实时超声引导行经后腹腔穿刺活检术诊断肾上腺淋巴瘤1例并文献复习

关晓峰 钟健 王翔 廖乃凯 吴博 黎承杨 邓耀良

对肾上腺淋巴瘤的确诊有赖于病理学检查，穿刺活检是进行病理学检查的重要手段之一[1]。临床用于引导肾上腺淋巴瘤穿刺活检主要有CT、超声、超声内镜三种方式，国内目前以前两种方式为主。我科将CT和超声的优势相结合，完成CT联合实时超声引导行经后腹腔穿刺活检术诊断肾上腺淋巴瘤1例，介绍如下。

病例报告

患者，男，58岁，因“左侧腰腹部隐痛不适1周”入院。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块。我院CT平扫+增强提示双侧肾上腺占位，右侧大小约4.0 cm×8.7 cm×7.0 cm，左侧大小约7.2 cm×9.4 cm×10.0 cm，占位形状不规则、密度均匀、边缘清晰，未见囊变、出血及钙化，增强后中度均匀强化，考虑双侧肾上腺及腹膜后淋巴结转移瘤可能。术前根据CT结果明确肿瘤的位置、大小、性状及与邻近组织器官的关系，判断有无穿刺指征，初步拟定穿刺方案。术中患者取俯卧位，超声下再次明确肿瘤的位置、大小、性状及毗邻关系，并显示肿瘤的血流分布，调整穿刺引导线避开血管密集区域。将CT预判的穿刺路径、多普勒血流图以及超声图像三者结合起来，最终确定穿刺的位置、角度、深度。局部浸润麻醉，穿刺针沿实时超声引导线到达肾上腺肿瘤表面，超声显示刺入肿瘤包膜后，嘱患者屏住呼吸后发射取材，术后送病理检查。

结果：CT提示经腹腔无穿刺路径，经后腹腔仅左侧部分层面有穿刺路径(图1～4)。再选择左侧11肋间作为穿刺点，穿刺角度距水平线约60°，穿刺深度约8 cm。在超声实时引导下进行穿刺，穿刺路径与术前CT预判结果吻合。彩色多普勒见肿瘤内部血流信号不明显，仅局部区域有点状血流信号。选择好穿刺区域后发射取材，检查标本完整，呈长条形，长约1.5 cm，共取材5次。术后病理检查提示B细胞来源的恶性淋巴瘤。

图1 右侧肾上腺肿瘤的腹侧完全被胃肠、下腔静脉等遮挡，背侧大部分被肝脏所包绕，剩余部分被脊椎和竖脊肌遮挡
图2 双侧肾上腺肿瘤下极被肾上极遮挡
图3 左侧肾上腺肿瘤大部分被胃肠、脾脏遮挡
图4 经后腹腔路径可以从竖脊肌与肋骨之间很小的空间穿刺(黑色箭头所示)，避开周围脏器直达肿瘤表面

讨 论

肾上腺淋巴瘤的诊断往往需要病理检查证实，如能通过穿刺活检获得病理诊断，则可能避免不必要的手术[2]。超声或者CT引导下的穿刺活检目前仍是获取肾上腺病理的首选[3]。CT可以直观地显示肿瘤与周围组织器官的空间结构，但存在非实时监控、价格昂贵、辐射等缺陷[4]。超声可以实时监控穿刺路径和显示血流信号，但易受肠气和肺组织的影响，空间结构显示的直观性不如CT[5-6]。但是对于小体积的肾上腺肿瘤，由于周围组织脏器的阻挡，以上两种引导方法并不适用，超声内镜则在这一方面具有独特的优势。Eloubeidi等[7]报道的一组左侧经胃途径，右侧经十二指肠途径行超声内镜引导下肾上腺穿刺活检术的病例，平均肿瘤大小为25 mm×17 mm，穿刺诊断成功率为100%，且无明显并发症。但超声内镜需要在麻醉下进行，并且要有专门的技术设备和丰富的操作经验[8]，目前在国内医院尚未普遍开展。

我们从临床实际出发，将CT与超声相结合，可以充分发挥两者的优势：①结构清晰。CT可以显示肿瘤与邻近组织器官的空间立体结构，同时测量进针部位、角度及深度，初步确定穿刺方案。②实时性。超声检查可以多角度、多方位连续动态扫描，实时监测针尖到达的组织层次，随时调整进针角度和深度。③损伤小。肾上腺为腹膜后位器官，而本方法经后腹腔入路，几乎是直达病灶，可以有效避免对肝脏、脾脏、肠道等腹腔脏器的损伤。而且22G的穿刺针外径仅为0.7 mm，穿刺过程中对组织的损伤极小。④出血少。彩色多普勒超声可以显示肿瘤内的血流状况，避开血供丰富的区域进行穿刺，可以显著减少损伤血管的概率。⑤标本质量高。本方法采用22G的Bard一次性活检枪，可以取出长约1.5 cm 的组织，标本结构完整，能够达到病理诊断的要求。⑥可重复取标本。病理结果不理想时，本方法可以重复进行，直至取得良好的病理标本。⑦易于推广。本方法借鉴经皮肾镜手术的穿刺模式，具有B超引导下行经皮肾镜手术经验的泌尿外科医师都可以试行，而且不需要添置专门设备，便于基层医院开展。本方法有效避免了CT引导的辐射、费用高昂、非实时监控等弊端，发挥了CT空间结构显示清楚和超声实时监控的特点，但也存在以下不足：①肾上腺是腹膜后位器官，不论是经腹腔还是经后腹腔都会被周围组织脏器阻挡而无法穿刺，只有当肿瘤体积明显增大，对周围组织脏器产生推挤作用时，才可能使用本方法。②尽管可以通过多普勒彩超避开血流丰富的区域穿刺，但是仍存在出血的风险，特别是对于皮质癌、嗜铬细胞瘤等还需要慎重评估。

综上所述，本方法具有安全、微创、易行、高效的优势，能够明显提高标本的穿刺成功率及诊断率，从而避免外科手术活检，在慎重选择病例的情况下推荐开展。

[1] 布楠,吴红花,姚军,等. 以肾上腺占位为主要表现的非霍奇金淋巴瘤21例临床分析[J]. 中华内科杂志,2015,54(1):22-26.

[2] Martinez M, LeBlanc J, Al-Haddad M, et al. Role of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration evaluating adrenal gland enlargement or mass[J]. World J Nephrol,2014,3(3):92-100.

[3] Patil R, Ona MA, Papafragkakis C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of adrenal lesions[J]. Ann Gastroenterol,2016,29(3):307-311.

[4] 吴斌,王群锁,徐大伟. CT引导下经皮穿刺化学消融术治疗肾上腺转移瘤的疗效分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(1):9-12.

[5] 张晖,陆清,李正标,等. 超声引导下穿刺活检对淋巴瘤的诊断价值[J]. 中华超声影像学杂志,2015,24(4):364-366.

[6] 曹兵生,黎晓林,邓娟,等. 超声造影对超声引导下经皮肺穿刺活检的价值[J]. 中华超声影像学杂志,2011,20(8):669-671.

[7] Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, et al. A large single-center experience of EUS-guided FNA of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact on patient management[J]. Gastrointest Endosc,2010,71(4):745-753.

[8] Costache MI, Iordache S, Karstensen JG, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: from the past to the future[J]. Endosc Ultrasound,2013,2(2):77-85.

(本文编辑：熊钰芬)

530021 南宁，广西医科大学第一附属医院泌尿外科

邓耀良，E-mail：dylkf317@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.011

2016-09-03)