DAP肾肿瘤评分系统的可信度和可重复性研究

杜和喜 周骏 梁朝朝

·临床研究·

DAP肾肿瘤评分系统的可信度和可重复性研究

杜和喜 周骏 梁朝朝

目的评估DAP肾肿瘤评分系统的可信度和可重复性。方法收集2013年至2015年于我院行肾部分切除术的110例患者的影像学资料，由5名泌尿外科医师(2名主治医师和3名住院医师)采用DAP 系统独立进行评分，其中2名住院医师间隔3个月后再次进行评分,分别应用Kappa和Kendall tau-b分析法评估同一评分者和2名评分者间DAP各参数及总分的一致性，ICC检验分析不同资历医师的一致性。结果同一评分者DAP各参数及总分的Kappa值分别为 0.889、0.817、0.787、0.693和0.897、0.834、0.830、0.708。2名评分者之间DAP各参数及总分的Kendall tau-b值分别为0.896、0.832、0.847、0.832。Bland-Altman 图显示，D、A、P参数均有超过90%的位点在95% 的置信区间的参考线内。高年资医师间评分的一致性较低年资医师高。结论DAP肾肿瘤评分系统在同一评分者及不同评分者间的一致性好，具有良好的可信度和可重复性。

肾肿瘤； DAP评分； 一致性

肾脏肿瘤是泌尿系统常见疾病，外科手术仍是当前治疗肾肿瘤的主要方法。手术方式包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。为客观描述肾肿瘤的解剖特征，多个肾肿瘤评分系统相继被提出，它们具有指导手术方式选择及预测相关围手术期结局的临床价值[1]。DAP肾肿瘤评分系统是Simmons 等[2]在2012年研制的第二代肾肿瘤评分系统。目前该评分系统在临床上处于初步应用阶段。本研究应用DAP系统对我院行肾部分切除术的110例肾肿瘤患者进行评分，旨在评估该评分系统的可信度及可重复性。

对象与方法

一、一般资料

收集2013年至2015年于我院行肾部分切除手术的110例肾肿瘤患者的临床资料，其中男54例，女56例，平均年龄为51岁，所有患者均为单发肿瘤，无合并重复肾、马蹄肾等先天结构异常。术前均行CT平扫+增强扫描。术后病理显示肾细胞癌66例，肾良性肿瘤44例。

二、评分方法

DAP评分系统包括3个变量：肿瘤的直径(D)、轴距(A)及极距(P)。D是指在横断面上肿瘤的最大直径，<2.4 cm为1分，2.4～4.4 cm为2分，>4.4 cm为3分；A是横断面上肿瘤边缘与肾脏中心点之间的最近距离，>1.5 cm为1分，≤1.5 cm为2分，肿瘤覆盖肾脏中心点为3分(肾脏中心点是指评分者根据横断面上肾脏的轮廓，不包括肾肿瘤，所确定的肾脏中心位置)；P则是冠状位上的肾脏中线到肿瘤边缘的最短距离,>2 cm为1分，≤2 cm为2分，肿瘤超过肾脏中线记为3分。将D、A、P得分相加即得到总分。见图1。

同一评分者的可重复性：2名泌尿外科住院医师( UF1、 UF2 )应用DAP系统独立进行评分并记录。 在第 一 次评分后，相隔3个月(以消除记忆影响)对相同病例进行再次评分。分别对UF1 和 UF2 医师的前后两次评分结果进行统计学分析，评价其前后两次评分的一致性。

2名评分者间的可信度：对 UF1 和 UF2 医师的评分结果进行一致性分析，评价DAP系统在两者间评分的可信度。

不同资历评分者的可信度：分别将2名高年资主治医师评分的一致性和3名住院医师评分的一致性进行对比分析。

三、统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。以Kappa分析法评估同一评分者DAP各指标及总分的一致性，2名评分者间评分的一致性采用组间相关系数Kendall tau-b检验，Bland-Altman图检验评价DAP各指标的一致性，ICC检验分析不同年资医师评分的一致性。

结 果

一、同一评分者前后两次评分结果的一致性研究

同一评分者两次测量结果如下：UF1医师DAP各指标及总分的符合率分别为93%、90%、86%、77%；UF2医师DAP各指标及总分的符合率分别为94%、91%、89%、78%。UF1 医师对DAP各指标及总分两次评分的Kappa值分别为 0.889、0.817、0.787和0.693；UF2医师对DAP各指标及总分两次评分的Kappa值分别为0.897、0.834、0.830、0.708，均提示中、高度组内一致性。见表1。

图1 D、A、P测量值及评分

表1 同一医师两次评分的一致性分析

二、不同评分者间评分结果的一致性研究

2名住院医师间DAP各指标及总分符合率分别为90%、88%、86%、73%，DAP各指标及总分的Kendall tau-b系数分别为0.896、0.832、0.847、0.832。见表2。Bland-Altman检验显示2名住院医师D、A、P 分别仅有 5/110、5/110、7/110的值落在差值的两个标准差之外，显示良好的可信度。见图 2。高年资医师间及低年资医师间均具有高度一致性。其中，高年资医师间DAP各指标及总分的ICC系数(0.903、0.851、0.903、0.896)高于低年资医师间的系数(0.855、0.759、0.839、0.849)。见表3。

表2 2名住院医师间评分的一致性分析

A:UF1和UF2 D平均值;B:UF1和UF2 A平均值;C:UF1和UF2 P平均值

图2 Bland-Altman 图

表3 不同临床经验医师评分的一致性

讨 论

近年来，随着保留肾单位手术的广泛运用，其较根治性肾切除术在减少术后肾功能不全上的优势得到临床上的认可[3-5]。由于肾肿瘤患者术前手术策略的制定需综合考虑肿瘤的大小和空间位置，因此，对肾肿瘤的复杂性进行量化评价至关重要。2009年，Kutikov 和 Uzzo研制出第一个肾肿瘤评分系统并命名为R.E.N.A.L.评分系统[6]。该评分包含了肿瘤的半径、侵入肾实质的深度、与集合系统的距离、外凸率及与肾极线之间的关系等内容，较为全面地描述了肾脏肿瘤的解剖特征。然而，该评分也存在一些缺点，如评分相对复杂[7]。2010年，Simmons等[8]研制出一种新的肾肿瘤评分—C Index评分系统。与R.E.N.A.L.评分相比，C Index基于距离的测量，因此评分更加客观，但不足点为缺少描述肿瘤形态的参数[9]。目前，此两种评分在临床上的应用较多，两者也被归为第一代肾肿瘤评分系统[10]。

DAP测量评分属于第二代肾肿瘤评分系统，它对R.E.N.A.L.和C index评分系统进行改良，整合了两者参数上的优点。目前，多个研究证实了其在预测围手术期结局上的应用价值[7,11-12]。DAP评分系统所有变量的距离值均可在图像上直接测量获得。因此，可广泛应用于多种影像资料， CT、MRI甚至超声图像均可运用DAP系统进行评价。本研究中所有患者术前均采用增强CT 检查，评分者一致认为DAP系统的评分操作较R.E.N.A.L.系统更加简便,同时，DAP系统仅由3个变量构成，易于理解和记忆,因此，该评分系统具有很强的临床实用性。此外，与R.E.N.A.L.评分类似，依据DAP总得分的高低，肿瘤的复杂性也被分为低度(3～4分)、中度(5～6分)和高度(7～9分)3个等级[13]。因此，DAP评分系统可作为量化评价肾肿瘤复杂程度的工具。

本研究中我们对DAP评分系统的可信度和可重复性进行了评估。由2名泌尿外科住院医师间隔3个月进行前后两次评分，结果表明2名评分者均具有较高的符合率及Kappa值，显示了该评分系统的稳定性。在各参数中，D参数评分的一致性最高，而P指标评分的一致性最低。同时，2名泌尿外科医师之间的评分也具有较高一致性、相关性，DAP各变量及总分的符合率达73%～90%，Kendall tau-b值达0.832～0.896。在所有参数中，D参数评分的一致性最高，A参数评分的一致性最低。然而在之前的报道中[2]，不同评分者间一致性最低的为A，最高为P,这与本研究的结果并不完全一致。我们分析A指标的变异性相对较大的原因可能为评分者有时在横断面影像上较难界定肿瘤的中心点位置以及其与肿瘤边缘的最短距离。Bland-Altman 图检验中，所有变量均有超过90%的差值位于一致性的界线之内，证明2名医师间评分的高一致性。此外，我们还对不同年资临床医师的评分一致性进行了对比分析，结果显示主治医师间及住院医师间DAP总分和各变量得分均表现出高度一致性，但主治医师间评分的一致性高于住院医师。表明评分者的临床经验可能影响评分结果的准确性。

综上所述，DAP肾肿瘤评分系统各参数与总分评分者内及评分者之间的一致性高，表明其具有良好的可信度和可重复性，具有临床推广意义。

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(本文编辑：徐汉玲)

Intra-observer and inter-observer reliability of the diameter-axial-polar nephrometry score

DUHe-xi,ZHOUJun,LIANGChao-zhao.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,ChinaCorrespondingauthor：LIANGChao-zhao,E-mail:liang_chaozhao@163.com

Objective To evaluate the intra-observer and inter-observer reliability of diameter-axial-polar nephrometry score. Methods The imaging data of 110 patients who underwent partial nephrectomy in our hospital were collected and independently scored by 5 urologists (2 attendings and 3 residents). The two residents of these observers were each assigned for a second time three months later. We evaluated intra-observer and inter-observer agreement by Kappa test and Kendall tau-b test, respectively. The variability among all observers with different levels of experience was assessed by intraclass correlation coefficients. Results The intra-observer agreement of all component scores and sum score indicated by Kappa test were 0.889, 0.817, 0.787, and 0.693 (0.897, 0.834, 0.830, and 0.708 for the other resident). The inter-observer agreement of all component scores and sum score indicated by Kendall tau-b test were 0.896, 0.832, 0.847, and 0.832, respectively. On the Bland-Altman graph，more than 90% of the sites for each DAP components were located in the 95% confidence interval within the reference line. The agreement between more clinically experienced surgeons was higher than juniors. Conclusions The diameter-axial-polar system is a reliability and repeatability tool with adequate agreement among different observers and by the same observers.

Kidney neoplasms； Diameter-axis-polar nephrometry score； Agreement

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

梁朝朝，E-mail：liang-chanzhao@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.002

2016-09-22)