膀胱副神经节瘤1例报告并文献复习

徐鹏超 孟庆军 田雨冬 闫泽晨 高瞻 高康 高震飞 郭培超

·临床研究·

膀胱副神经节瘤1例报告并文献复习

徐鹏超 孟庆军 田雨冬 闫泽晨 高瞻 高康 高震飞 郭培超

目的提高膀胱副神经节瘤的诊疗水平。方法回顾性分析1例膀胱副神经节瘤患者的临床资料，分析总结该病的临床特征及诊疗经过。患者，男，51岁，排尿后头晕同时血压升高，血儿茶酚胺和尿香草苦杏仁酸明显升高，MRI见膀胱前壁33 mm×27 mm肿块，膀胱镜检未发现肿瘤。术前考虑膀胱前壁副神经节瘤，完善扩容降压3周以上，行腹腔镜下膀胱部分切除术。结果手术顺利，切除范围包括瘤体及部分膀胱壁，术中生命体征平稳。术后10 d拔除导尿管，未见排尿时血压升高及头晕。术后病理证实为膀胱副神经节瘤。术后3个月复查，血压正常，盆腔CT未见复发。结论膀胱副神经节瘤术前应做好充分准备，术中预防血压波动导致的高血压危象，腹腔镜下膀胱部分切除术治疗效果满意，术后需定期随访。

膀胱； 副神经节瘤； 诊断； 治疗

膀胱副神经节瘤是起源于膀胱壁层内交感神经链嗜铬组织的一种罕见肿瘤，约占膀胱肿瘤的0.06%[1]，多以散发形式报道。我院近期收治1例典型的膀胱副神经节瘤患者，本文分析总结了该病的临床特征及诊疗经过，并对近年来膀胱副神经节瘤的诊疗进展进行了文献复习。报告如下。

病例报告

患者，男，51岁，因“排尿后头晕2年余，加重10 d”入院。患者2年前出现排尿后头晕、头痛，持续10 min后头晕症状自行缓解。口服降压药维持血压于160～140/110～95 mmHg，上述症状反复出现。10 d前排尿后出现头晕、头痛、不能站立，伴大汗淋漓、心悸、恶心，无肉眼血尿。即刻血压220/115 mmHg，30 min后自行降为正常。实验室检查：血3-甲氧基去甲肾上腺素 260.32 ng/ml，血3-甲氧基肾上腺素 22.69 ng/ml，尿香草苦杏仁酸 89.3μmol/(L·24 h)，尿17-酮类固醇 70.13μmol/(L·24 h)，尿17-羟皮质类固醇 31.6μmol/(L·24 h)，血醛固酮 150.9 pg/ml，血皮质醇(下午4时) 501 ng/ml。检测结果显示肾上腺髓质激素增高较明显。CT：膀胱充盈良好，形态正常，膀胱前方直径约3 cm圆形不均等密度灶，边界尚清，向外膨出。MRI：膀胱前壁见33 mm×27 mm团块状稍短T1、略长T2异常信号影，动脉期病变明显不均匀异常强化，静脉期及延时期强化程度略下降(图1～图3)；前列腺及精囊腺未见异常；盆腔内未见肿大淋巴结影。膀胱镜检：膀胱内壁黏膜光整，未见肿瘤。镜检期间，心电监护示血压波动于160～130/110～90 mmHg，心率80～110次/min。镜检结束后3 min内，患者诉轻度头晕，休息10 min后缓解。术前诊断：膀胱副神经节瘤。完善扩容及口服酚苄明等稳定血压于<140/90 mmHg 3周以上，行腹腔镜下膀胱部分切除术。术中见膀胱前壁浆膜下直径约 3 cm肿物(图4)，与肌层分界不清，碰触瘤体见患者血压、心率轻微升高。完整切除肿瘤，包括瘤体及其周围2 cm的膀胱肌层和浆膜层。2-0可吸收线连续缝合膀胱切口，膀胱周围留置引流管，留置尿管。手术顺利，用时110 min，术中未见明显出血及邻近脏器损伤等并发症。术后10 d拔除尿管，无明显发作性头痛及心悸等症状，血压可。大体病理：切除肿瘤完整，椭圆形，无明显包膜，切面呈灰黄色，大小为3.0 cm×2.8 cm×3.0 cm。免疫组化：CK(-),S-100(支持细胞+)，Melan-A(-),Inhibin-a(-),P63(-),CK-L(-),PSA(-),P504(-),CK7(-),CK20(-),Syn(+),CgA(+) (图5)。镜下观：肿瘤细胞呈条索状、巢状分布，瘤细胞圆形或多边形，胞质透明，核仁清楚，异型性小(图6)。术后病理诊断：膀胱前壁副神经节瘤。术后3个月复查，CT、MRI检查未见肿瘤复发，血压及肾上腺内分泌激素于正常范围，排尿时无头晕症状。

图1 轴位横断面MRI:膀胱前壁团块状稍短T1混杂长T2信号，肿瘤向外膨出，部分与膀胱前壁粘连
图2 矢状位横断面MRI：膀胱部分前壁受瘤体挤压变形，瘤体边界不清
图3 冠状位MRI：瘤体于DWI上弥散受限，呈明显高信号
图4 术中见肿瘤位于膀胱黏膜外，血供丰富，部分与肌层分界不清
图5 免疫组化：肿瘤细胞胞质S-100(支持细胞+)
图6 镜下观：肿瘤细胞呈条索状、巢状分布，瘤细胞圆形或多边形，胞质透明，核仁清楚，异型性小(HE染色，×400)

讨 论

副神经节瘤起源于胚胎期神经嵴组织发育而来的嗜铬细胞，而嗜铬细胞组织自颅底至盆腔均有分布。发生于肾上腺者称为嗜铬细胞瘤；发生于动脉感受器者称为化学感受器瘤，即具有感受周围血液中 CO2、O2浓度及 pH 值变化而调节呼吸、心率的副神经节瘤；其他部位的副神经节瘤按照解剖部位及功能命名。目前报道的肾上腺以外的发病部位有颈动脉、肠系膜、十二指肠、肝、骶骨、女性外阴、输尿管、膀胱等[2]。10%～20%的副神经节瘤有家族性，其主要原因是与von Hippel Lindau基因及琥珀酸脱氢酶亚单位复合体 B、C、D(SDHB、SDHC、SDHD)基因位点的突变有关。膀胱副神经节瘤是一种罕见肿瘤，1953年Zimmerman等首次报道，发病率占膀胱肿瘤的0.06%，女性发病多于男性[3]。膀胱副神经节瘤起源于迷走到膀胱壁的副交感神经节细胞，这些副神经节的嗜铬组织随副交感神经埋于膀胱壁肌纤维间，因此肿瘤多局限于膀胱壁或向壁外生长，而突向膀胱腔内的瘤体表面黏膜依然保持完整。膀胱副神经节瘤94%累及肌层，以前、后壁和膀胱顶多见，37%可扩展至膀胱外或累及骨盆，三角区分布较少[4]。

膀胱副神经节瘤的临床表现有:①阵发性高血压：约75%的患者会出现阵发性高血压，尤其是在排尿时或排尿后，可能与膀胱逼尿肌收缩压迫肿瘤释放儿茶酚胺(CA)类物质有关，血压可升至高血压危象水平，并可伴剧烈头痛、头晕、视力模糊、潮红及大汗淋漓等症状，持续数分钟至几十分钟不等。②无痛性血尿：约50%的患者可出现无痛性血尿，少数患者可无任何伴随症状，女性患者可出现月经持续不净。③不同位置的肿瘤引起的尿路梗阻症状：肿瘤位于尿道内口可出现排尿困难，靠近输尿管口可引起输尿管下段梗阻，并可导致同侧肾盂输尿管积水，伴有相应的临床表现，如腰酸、腰区隐痛等。功能性膀胱副神经节瘤与嗜铬细胞瘤相似，约 75%的膀胱副神经节瘤分泌CA，如去甲肾上腺素(NE) 及肾上腺素(E)，极少分泌多巴胺。肾上腺外嗜铬组织细胞中缺少将NE转化为E的甲基苯胺基乙醇转换酶，因此膀胱副神经节瘤分泌的CA以NE为主[5]。CT可见膀胱壁内软组织肿块，密度欠均匀，边界清，注射对比剂后肿瘤明显强化。MRI诊断膀胱副神经节瘤的敏感度(90%～100%)与CT相似，但特异度仅70%～80%[6]，需要与其他膀胱肿瘤相鉴别。碘苄胍(131I-MIBG)法对副神经节瘤的进一步定性、排除多发肿瘤及肿瘤转移具有很高的诊断价值，可进行解剖和功能的定位，特异度高达95%～100%，敏感度较低(71%)[7]。 碘苄胍(131I-MIBG)闪烁照相是诊断副神经节瘤的一种安全、灵敏、特异和无创的新技术，既能定位，又能定性，对恶性副神经节瘤还有治疗作用[8]。膀胱镜检是诊断膀胱副神经节瘤的重要方法，有助于肿瘤的术前定位，并明确肿瘤浸润的范围及是否累及输尿管口，作为手术方案的参考。一般不推荐行膀胱镜下肿瘤活检，因可能诱发严重的血压波动或出血[9]。本例患者术前膀胱镜检未发现肿瘤，亦未行活检。

无论是功能性还是非功能性膀胱副神经节瘤，首选手术切除。术前疑为功能性副神经节瘤、肾上腺外副神经节瘤常行膀胱部分切除术，因肾上腺外副神经节瘤恶变率比肾上腺嗜铬细胞瘤高，膀胱副神经节瘤多位于膀胱黏膜下及肌壁内，呈浸润性生长；对于肿瘤巨大有恶性倾向者可行膀胱全切加盆腔淋巴结清扫。本例患者术前拟诊为功能性膀胱副神经节瘤，且MRI检查未见盆腔淋巴结转移，故行腹腔镜下膀胱部分切除术，术后恢复良好。对于肿瘤边界清，术前无明显血压波动，怀疑无功能性副神经节瘤者有行经尿道电切或激光切除肿瘤，切除的范围包括距瘤体1～2 cm的膀胱组织，尽可能切至膀胱浆膜层以达到根治性效果。但有报道部分患者术前血压正常且无任何症状，行经尿道肿瘤电切时，出现高血压危象而被迫终止手术，因此电切治疗不作为首选[10]。

副神经节瘤细胞一般为单一成分，少数瘤细胞内可含有黑色素颗粒等混合成分。免疫组化在肿瘤的诊断和鉴别诊断中有重要意义。长期以来，CgA被认为是副神经节瘤较特异的免疫标志物，并与Syn联合用于其诊断及鉴别诊断；S-100蛋白高表达于嗜铬细胞瘤的支持细胞，肾上腺皮质肿瘤不表达S-100蛋白，作为一种辅助标志物，S-100蛋白在嗜铬细胞瘤的诊断中有重要地位；嗜铬细胞瘤与转移癌尤其是神经内分泌癌的鉴别依赖于CK和EMA等，通常嗜铬细胞瘤CK 和EMA呈阴性。本例患者免疫组化染色显示肿瘤细胞 CK(-),S-100(支持细胞+)，CK-L(-),CK7(-),CK20(-),Syn(+),CgA(+)，符合膀胱副神经节瘤的诊断。肾上腺外副神经节瘤的恶性比例较高，约占20%～40%，恶性患者预后不佳。大多数膀胱副神经节瘤组织学形态表现为良性，约5%～15%可有恶性表现[11]，如直接侵袭周围组织(表现为肌壁内浸润性生长，肿瘤侵犯组织包膜和血管，可伴有坏死组织，局部淋巴结转移或血行远处转移至肺、骨、肾等处)[12]。故不能仅依靠瘤细胞异形性及DNA倍体、P53、MIB-1 指数等来判断其良恶性，而需结合肿瘤的临床生物学行为，是否有脏器或淋巴转移的证据做出诊断。对于病变累及范围广已失去手术机会者，可考虑放化疗。虽然有研究表明副神经节瘤细胞对放化疗敏感者仅14%[13]，而Naguib等[14]对恶性、复发性膀胱副神经节瘤的放疗进行了大样本观察，认为放疗有较大临床应用价值。 Safford[15]用131I-MIBG治疗22例已经出现转移的恶性副神经节瘤患者，随访10年，发现131I-MIBG可以明显延长生存时间。Pacak等[16]报道应用射频消融控制肿瘤原发灶或转移灶的进展，但临床效果尚待进一步观察。对于放化疗无效者，以控制临床症状为主，包括稳定血压、纠正因反复血尿引起的贫血等。尽管手术治疗是目前疗效最确切的方式，仍有术后20年甚至40年复发的报道[17]，因此术后应定期复查，终身随诊。

[1] 邓建华,李汉忠,严维刚,等. 膀胱副神经节瘤诊治特点分析[J]. 中华泌尿外科杂志,2011,32(4):249-253.

[2] Jaffers S , Harpaz N. Mesentericparoganglioma : a case report and literature review[J]. Arch Pathol Lab Med,2012,126(3):362-364.

[3] 王黎,刘平,姚启盛,等. 膀胱副神经节瘤1例报告并文献复习[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2014,6(4):221-223.

[4] Cheng L, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Paraganglioma of the urinary bladder: can biologic potential be predicted?[J]. Cancer,2000,88(4):844-852.

[5] 荣石. 膀胱副神经节瘤的诊治进展[J]. 中华临床医师杂志:电子版,2012,6(13):3492-3494.

[6] 叶烈夫,许庆均,何延瑜,等. 膀胱副神经节瘤4例诊治分析及文献复习[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013,5(2):79-83.

[7] Zeitlin I, Dessau H, Lorberboym M, et al. Malignant pheochromocytoma of the urinary bladder : challenges in diagnosis and management[J]. Isr Med Assoc J,2011,13(5):311-313.

[8] 黄循. 副神经节瘤[M]//吴阶平. 吴阶平泌尿外科学:下册.山东:山东科学技术出版社,2004:1681-1690.

[9] 张道新,王文营,田野,等. 膀胱副神经节瘤的诊断和治疗[J]. 临床泌尿外科杂志,2009,24(8):606-610.

[10] 范敏,何小舟,许贤林,等. 膀胱副神经节瘤二例报告并文献复习[J]. 中华泌尿外科杂志,2011,32(3):199-202.

[11] 李卫平,郭秀全,王养民,等. 膀胱副神经节瘤的诊治分析(附1例病例报告并文献复习)[J]. 现代医学生物进展,2015, 15 (10):1903-1905.

[12] 辛玉宏,夏强,赵国平,等. 膀胱嗜铬细胞瘤1例[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(5):433-434.

[13] Sharma N, Kumari S, Jain S, et al. Pheochromocytoma: a 10-year experience in a tertiary care North Indian hospital[J]. Indian Heart J,2001,53(4):481-485.

[14] Naguib M, Caceres M, Thomas CR Jr, et al. Radiation treatment of recurrent pheochromocytoma of the bladder: case report and review of literature[J]. Am J Clin Oncol,2002,25(1):42-44.

[15] Safford SD.131I-MIBG treatment in pheochromocytoma and paraganglio-ma[J]. J Nucl Med,2004,45(2):57.

[16] Pacak K, Fojo T, Goldstein DS, et al. Radio of requency ablatin: a novel approach for treatment of metastatic pheochromocytoma[J]. J Natl Cancer Inst,2001,93(8):648-649.

[17] Attyaoui F, Nouira Y, Kbaier I, et al. Bladder pheochromocytoma[J]. Prog Urol,2000,10(1):95-98.

(本文编辑：徐汉玲)

Bladder paraganglioma:a case report and literature review

XUPeng-chao，MENGQing-jun，TIANYu-dong，YANZe-chen，GAOZhan，GAOKang，GAOZhen-fei，GUOPei-chao.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor：MENGQing-jun,E-mail:mengqj11@163.com

Objective To raise the diagnosis and treatment level of bladder paraganglioma. Methods We retrospectively analyze the clinical data of a case of bladder paraganglioma: a male patient, 51 years old, was dizzy after micturition with blood pressure increasing, whose blood catecholamine and VMA increased obviously. CT and magnetic resonance imaging showed a 33 mm×27 mm lump in the front wall of the bladder. The tumor was not found in bladder through cystoscopy. Considering bladder paraganglioma preoperatively, with sufficient perioperative preparation for over 3 weeks including volumn expansion and stability of blood pressure, laparoscopic segmental cystectomy of the bladder was performed. Results The operation was successful. Excision scope including tumor tissue and part of the bladder front wall, and vital signs was stable intraoperatively. Catheter removed 10 days after the operation. We did not see elevated blood pressure and dizziness during micturition, and postoperative pathology testing was actually a bladder paraganglioma. The patient was followed up for 3 months, blood pressure normal. No tumor recurrence. Conclusions Fully preparations should be made to prevent complications such as hypertensive crisis intraoperatively. The laparoscopic resection of the partial bladder to treat a bladder paraganglioma has satisfactory curative effect and regular follow-up after surgery is necessary.

Bladder; Paraganglioma; Diagnosis; Therapeutics

450052 郑州大学附属第一医院泌尿外科

孟庆军，E-mail：mengqj11@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.006

2016-07-25)