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睾丸淋巴瘤1例病例讨论

2016-02-14董锐苏元华魏军王宁华刘飞刘钰张先龙

现代泌尿生殖肿瘤杂志 2016年5期
关键词:附睾肿物睾丸

董锐 苏元华 魏军 王宁华 刘飞 刘钰 张先龙

·病例讨论·

睾丸淋巴瘤1例病例讨论

董锐 苏元华 魏军 王宁华 刘飞 刘钰 张先龙

患者,49岁,因“会阴部外伤后发现右侧睾丸肿大7周余”于2016年8月29日入院。既往体健。伤后在当地医院查阴囊彩超提示右侧睾丸体积增大并实质回声不均,考虑睾丸挫伤。7周后因肿块无变化,复查睾丸彩超和MRI均提示右侧睾丸明显肿大,内多发实质低回声灶,考虑睾丸挫伤可能,肿瘤待排。查人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)、乳酸脱氢酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)结果均正常。查体:阴囊皮肤无红肿破溃,右侧睾丸肿大,大小约7 cm×5 cm,质韧,无触痛,表面无结节,右侧附睾未及异常,左侧睾丸附睾均未及异常。透光试验阴性。尿道外口无红肿及分泌物,腹股沟淋巴结未及肿大。入院诊断:右侧睾丸肿物:睾丸血肿?睾丸肿瘤?入院后实验室检查均无异常。影像学检查,CT提示腹盆腔未见积液及肿大淋巴结,右侧睾丸附睾肿大伴右侧鞘膜腔积液,右侧精索增粗迂曲,考虑睾丸附睾区占位性病变(图1)。胸腹部X线片未见异常。此病例提交湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心会诊,会诊诊断:右侧睾丸肿瘤?建议行右侧睾丸切除术。于8月31日行右侧睾丸探查+根治性切除术,术中见右侧睾丸呈灰褐色,大小7 cm×5 cm,表面光滑,白膜完整,质韧。切除后剖开见睾丸内实质性占位,大小约3.0 cm×2.5 cm,边界清晰,切面均匀呈分叶状,灰黄色(图2)。术后病检:镜下见大量一致的瘤细胞弥散分布,其内见少量残存的曲细精管;免疫组化结果:CD20(+),CD79α(+),CD3(散在+),CD43(+/-),CD10(+),bcl-2(+),mum-1(+),bcl-6(-),CD117(-),PLAP(-),Ki-67 LI >80%(图3、4)。病理检查诊断为(右侧)睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤。术后患者恢复良好,9月24日行PET/CT示(右侧睾丸根治性切除术后)全身未见肿瘤病灶及淋巴结转移。

此病例因病情特殊,关于诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择以及结合术后病检结果的后续方案制定等问题,分别于术前、术后两次在湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心会诊。会诊专家分别从不同的角度对此病例进行了分析和点评,讨论详情如下。

图1 术前CT片
图2 术后病理标本
图3 术后病理图片(HE染色,×100)
图4 术后病理图片(HE染色,×400)

郭永连教授:导致睾丸肿大的原因有多种,如睾丸附睾炎、睾丸肿瘤、结核、扭转、血肿等。影像学发现有实性占位性病变者应首先考虑睾丸肿瘤的可能。睾丸肿瘤发病率较低,仅占男性肿瘤的1%~1.5%,占泌尿生殖系肿瘤的3%~9%。多为一侧发病。其病理类型多样,95%为生殖细胞肿瘤,其中精原细胞瘤占60%。非生殖细胞肿瘤少见,仅为成人睾丸肿瘤的2%~4%。更为罕见的病理类型还有睾丸的继发性肿瘤,主要有睾丸恶性淋巴瘤、白血病性睾丸肿瘤。临床症状早期多不明显,典型症状为逐渐增大的睾丸肿物,一般呈无痛性,少数可伴有轻微坠胀或钝痛,并发感染时可有急性疼痛。合并急性疼痛时易与睾丸附睾炎、睾丸扭转混淆而延误诊断。还有少数患者无任何症状,而是在睾丸外伤、无意中触摸睾丸或男性不育就诊时发现的。当睾丸外伤后发现睾丸内有肿物时,容易认为是睾丸血肿,需结合影像学检查结果仔细鉴别。对于可疑患者,目前不推荐穿刺活检,切除病理检查是确诊的标准。

高文喜教授:睾丸肿瘤的诊断首先应重视体格检查,全身体检时注意有无锁骨上、腹股沟等淋巴结肿大,有无男性乳房女性化,腹部有无肿块,有无隐睾及下肢水肿等。睾丸肿瘤触诊时可有不规则结节或弥漫性肿大,质硬,无弹性,手托睾丸有沉重感等。实验室检查中,AFP、HCG和LDH是重要的肿瘤标志物,对于诊断、分期和预后均有重要的意义。不同病理类型的睾丸肿瘤因其中所含的组织学成分有所不同,所产生的瘤标变化也是有区别的,但是瘤标不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。影像学检查中首选的是超声检查,睾丸肿瘤的共同超声特征是睾丸增大或存在肿块,一般伴有血流。但因病理类型的不同也各有特点。MRI对于睾丸肿瘤诊断的敏感性可达100%,特异性可达95%~100%。MRI和CT可以判断是否存在淋巴结转移以及局部侵犯的情况,已成为睾丸肿瘤临床分期的常规检查。此患者虽肿瘤标志物结果正常,但CT及MRI结果均高度怀疑肿瘤,并非外伤血肿性改变,因此应以影像学结果为主要诊断依据,考虑诊断为睾丸肿瘤,建议行右侧睾丸切除术。

苏元华教授:睾丸肿物性质的判断需要进行仔细的鉴别诊断。急性睾丸炎和附睾炎临床表现为急性起病,多有寒战、高热,患侧睾丸和(或)附睾明显肿大、疼痛、质硬、触痛明显,阴囊皮肤发红、皮温升高。炎症时B超显示睾丸或附睾血流增多、体积增大、实质回声减低且不均匀。睾丸扭转多见于青少年,多于睡眠中突然发病,剧烈疼痛,体检发现睾丸肿大、上移或横位,睾丸托举试验时疼痛加剧。彩超可见患侧睾丸血流明显减少或消失,CT平扫多呈等密度或低密度,增强可见均匀强化,睾丸坏死后则表现为轻度强化或不强化。睾丸血肿患者有外伤史,也表现为睾丸肿大、触痛,质地较硬、沉重。B超可见睾丸回声内出现低回声区,而非实质性占位,血流信号一般不增多,后期肿块体积会逐渐缩小。睾丸鞘膜积液B超检查可以看到鞘膜内的液性暗区和正常睾丸,体检常触不清睾丸。睾丸附睾结核常继发于全身结核或泌尿系结核,也可表现为阴囊内肿物,但多为无痛性,输精管串珠样改变,睾丸质硬肿物甚至与阴囊皮肤粘连。此患者虽有外伤史,但伤后7周CT检查提示睾丸内实性占位,体积一直未缩小,可排除血肿。

郑新民教授:首次会诊时,结合病史、体检及影像学资料,会诊专家们一致认为患者睾丸肿物为实质性占位,考虑诊断为右侧睾丸肿瘤。结合患者年龄及病情,建议行根治性右侧睾丸切除术。虽术前无细胞学或组织学依据,但影像学资料提供了较为充分的依据,因此提示影像学对于睾丸肿物性质的判断至关重要。术后的病理检查结果也证实了此睾丸肿物的性质为恶性。睾丸肿瘤病理分型主要有生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤(性索/性腺间质细胞肿瘤及非特异性间质肿瘤)。其中生殖细胞肿瘤占90%~95%,包括精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜上皮癌四种基本类型,可单一成分存在,也可混合存在。非生殖细胞肿瘤主要有间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等。此患者病检结果为右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤,属于发生于淋巴结以外的生殖腺恶性淋巴瘤,为继发性睾丸肿瘤,临床罕见。其临床症状无特异性,主要表现为单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大,少数有疼痛,全身症状不明显。体检可触及肿大质硬的睾丸,一般无触痛,可累及附睾和精索。术前相关的肿瘤标志物如AFP、β-HCG均为阴性,影像学检查可协助诊断。CT平扫一般呈密度均匀,边界清楚的实性肿物,增强后呈中度强化。MRI常表现为T1WI呈等信号,T2WI呈低信号,DWI呈高信号,增强后可见明显强化。确诊主要依靠术后病理学检查。此类睾丸肿瘤分期早时治疗首选睾丸根治性切除术,术后辅以化疗和(或)放疗。此病进展较快,预后不良。

叶章群教授:睾丸肿瘤临床发病率低,早期症状多不明显,常见表现为逐渐增大的无痛性睾丸肿块,可伴有轻微的疼痛和坠胀。早期不易发现,肿块合并出血、梗死或感染时易与睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎等混淆,因此应高度警惕,注意鉴别。应结合相关血清肿瘤标志物(AFP、β-HCG、LDH)以及CT、MRI等进行综合判断与鉴别。睾丸肿瘤病理类型多样,按肿瘤细胞来源可分为原发性和继发性睾丸肿瘤。继发性睾丸肿瘤较为罕见,以睾丸淋巴瘤为主要类型,其中弥漫大B细胞淋巴瘤最常见。此病特点为50岁以上患者最常见的睾丸肿瘤类型,可双侧发病,影像学表现缺乏特异性,相关肿瘤标志物变化不明显,确诊需依赖术后病理检查,并且具有高侵袭性,容易侵犯附睾、精索和阴囊皮肤,有结外侵袭倾向,如Waldeyer环、皮肤、肺和中枢神经系统,预后不良。目前临床分期可分为Ⅰ~Ⅳ期,ⅠE期是指睾丸受累,ⅡE期是指睾丸受累的同时区域淋巴结受累,Ⅲ期是指睾丸受累的同时横膈两侧淋巴结受累,Ⅳ期是指睾丸受累的同时还有其他远处结外器官受累。ⅠE~ⅡE期最为常见,占总数的70%以上。治疗方面,ⅠE~ⅡE期首选经腹股沟根治性睾丸精索切除术,术后联合化疗+对侧睾丸放疗。化疗方案推荐经典的CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)。Ⅲ~Ⅳ期推荐全身化疗和对侧睾丸放疗。本病虽然临床罕见,但进展快、具有高侵袭性、预后差,因此临床遇到睾丸肿瘤的患者应考虑到淋巴瘤的可能性,可疑病例建议行多学科会诊及综合治疗。

(本文编辑:熊钰芬)

430050 湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心 武汉科技大学附属汉阳医院泌尿外科

苏元华,E-mail:syh541030@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.015

2016-10-08)

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