企业预防职工虚假工伤应对策略

● 陶一凡

企业预防职工虚假工伤应对策略

● 陶一凡

工伤保险制度作为我国社会保障制度的重要内容之一受到全社会的广泛关注。工伤保险对维护职工合法权益，分散企业工伤风险发挥了积极作用。近年来，工伤在劳动关系尤其是劳动合同履行、解除、终止等阶段所产生的影响力愈发显著。用人单位在面对“职场碰瓷族”、“工伤专业户”时，因管理混乱、劳动管理制度缺失或执行不力，虚假工伤案件频发，“非必须”用工成本大幅上升，成为压垮用人单位的最后一棵稻草。因此，用人单位应注重制度管理、证据收集、风险管控与工伤预防，切实从源头预防虚假工伤的发生。

工伤保险 虚假工伤 用工管理 工伤预防

工伤，顾名思义因工作而遭受的伤害，是指在劳动关系存续期间，劳动者为履行劳动义务因无法回避的客观风险而造成其人身损害的法律事件（崔巍、宋锦生，2005）。工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。工伤事故与职业病是工业化、现代化进程中难以完全避免的劳动风险，因此，工伤保险成为了世界上最早产生且最为广泛的国家社会保险项目。

我国工伤保险制度发展分别以《中华人民共和国劳动保险条例》、《企业职工工伤保险试行办法》和《工伤保险条例》为标志，尤其是1995年1月1日施行的《中华人民共和国劳动法》，在“社会保险和福利”中明确规定国家要建立工伤保险制度；2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。近年来，我国工伤保险制度以社会和谐、公平正义为宗旨，以及时救治、医疗康复和必要的经济补偿为手段，保障范围不断扩展，工伤待遇水平不断提高，进一步强化了对工伤职工合法权益的保护力度。现行《工伤保险条例》明确规定了工伤职工所应享受的工伤医疗、护理、康复、停工留薪期、伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等相关待遇，并通过限制企业劳动合同解除/终止权，切实保障了工伤职工在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、生活保障及职业康复的权利，防止工伤职工或其家属因事故伤害陷入生活贫困，在一定程度上解除了工伤职工及其家属的后顾之忧。

一、虚假工伤现状

自工伤保险制度建立以来，虚假工伤、社保欺诈如影随形，严重破坏了社会公平，扰乱了企业的正常生产和社会安定，造成了社保基金大量流失，损害了全体参保职工的合法权益。《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号），明确要求公安机关对涉嫌社会保险欺诈案件，应当及时审查，及时侦查，对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉追究刑事责任。

法律虽严，但总有部分员工专门挑选用工管理存在漏洞的单位主动求职，入职后处心积虑利用管理漏洞或者引诱用人单位违反劳动法律法规，以便成功索要巨额补偿。面对工伤保险的种种待遇和诱惑，他们经常通过伪造现场、篡改证据、虚构事实主张工伤谋取私利。从劳动者主张虚假工伤的动机和目的分析，以骗取高额工伤待遇为目的的占到45%左右，以阻止用人单位解除或终止劳动合同的占到15%左右，以报销高额就医费用的占到30%左右。劳动者主张虚假工伤的情形主要包括:一是冒名顶替。指使他人以自己的名义就医治疗，并以他人所患伤病为标本申请工伤，增加谈判筹码。二是篡改证据。集中体现在篡改医疗机构出具的病历、诊断证明、影像报告或隐瞒就医治疗情况，以对应其伤病主张、加重病情程度。三是以病认伤。主要体现在虚构受伤原因，以便将原有自身疾病纳入事故伤害，从而骗取更多工伤待遇。四是自残自伤。劳动者对自身肢体进行不同程度的故意伤害，以骗取高额补偿。

二、典型案例分析

（一）典型案例

【吕某虚假工伤案】吕某系某知名餐饮企业门店副经理。2015年7月22日，吕某向工伤行政部门提出工伤认定申请。申请理由为2014年7月28日18时许，吕某在门店冷冻库房取货时，不慎在冻库门口摔倒导致右膝损伤，后于2014年9月12日首次就该伤病前往某军区医院进行核磁检查，诊断结果为右膝半月板损伤。吕某提交证据如下：证据1、《劳动合同书》，证明双方存在事实劳动关系。证据2、2014年9月12日《军区医院诊断证明书》，记载摔伤后右膝疼痛40余日，诊断病情为右膝关节内侧半月板损伤（摔伤后）。证据3、2014年9月12日吕某就诊病历，记载摔伤后右膝关节肿痛40余日。证据4、2014年9月12日《军区医院放射诊断报告单》，确认吕某存在右膝关节内侧半月板后角损伤。证据5、同事王某、海某为吕某出具证言，主张看到吕某在冷冻库房门口摔倒。

餐饮企业按照《工伤认定调查举证通知书》要求，提交如下证据材料：证据1、《不认可吕某所受伤害为工伤的书面意见》，理由为吕某无法证明其右膝半月板损伤系2014年7月28日在单位摔伤所致，且吕某在用人单位单方解除劳动合同时索要30万补偿无果后主张工伤，属于恶意欺诈。证据2、《2014年7月排班表》，证明吕某当日工作时间为14时至22时。证据3、五位员工证言，证明五位同店员工均主张2014年7月28日未看到、未听说吕某在工作中受伤。

工伤行政部门对吕某受伤等情况进行全面调查，并取得以下证据：证据1、2015年5月吕某填报的《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》记载右膝半月板损伤系2014年8月10日摔伤所致。证据2、2014年8月11日吕某在某骨科专科医院就诊记录中记载右膝受伤1日，吕某隐瞒了2014年9月12日前在其他医疗机构的就诊情况。证据3、军区医院出具《吕某病历及诊断证明情况说明》，对吕某提交的相关诊断材料的真实性和内容不予认可，理由为吕某提交的2014年9月12日就诊病历材料系补写，并非原始病历资料，且《诊断证明书》系吕某通过非正常渠道取得。证据4、经对王某、海某进行调查询问，有关吕某受伤时间、受伤地点等问题，证人的主张与吕某的陈述存在明显矛盾与冲突。2015年8月25日，吕某向工伤行政部门提出撤销工伤认定申请请求。

【赵某虚假工伤案】赵某系某知名物业公司电工。2014年12月11日，赵某向工伤行政部门提出工伤认定申请。申请理由为：2014年3月21日下午，其与同事一起拆除大厦西侧大厅脚手架时，不慎从工作台上摔下，经某骨科专科医院诊断为右脚踝软组织损伤、腰部软组织损伤及腰椎骨折。赵某提交了包括《诊断证明书》、病历、《影像学检查报告单》等证据材料。

物业公司提交如下证据材料：证据1、《不认可赵某所受伤害为工伤的书面意见》，理由为赵某受伤系其自己逞能所致，轻微摔伤不会导致腰椎骨折。证据2、《2014年12月11日维修任务分配表》，证明当日赵某工作任务为协助同事拆除脚手架。

工伤行政部门通过调查取得以下证据：证据1、赵某曾于2013年10月22日因“腰部伤害后腰痛，活动受限5天”在骨科专科医院就诊，并于2013年10月22日、2014年3月22日分别于该院拍摄腰椎X线片，主要诊断为腰椎骨折。证据2、经骨科专科医院医疗技术委员会对赵某先后两次腰椎X线片进行阅片、会诊，认定2014年3月22日腰椎X线片所显腰椎骨折（T11-L1椎体楔形变）非新鲜形成。证据3、调取了赵某于2014年3月27日在第三方医疗机构所摄腰椎MR影像诊断报告，显示赵某为腰椎轻度退行性骨关节病。证据4、在调查询问中，赵某多次明确表示2014年3月21日前，腰部无伤病史且2014年3月21日受伤后未在其他第三方医疗机构进行检查或治疗。因赵某隐瞒其伤病史，且其主张的腰椎骨折与医疗机构诊断及行政部门调查核实的事实不符，工伤行政部门未就赵某主张的腰椎骨折予以认定。赵某不服，向人民法院提起行政诉讼。经审理，人民法院认定工伤行政部门所作认定决定并无违法之处，予以支持，驳回赵某诉讼请求。

【案例简评】从上述两个案例可以看出，吕某与赵某假借工伤之名，通过骗取停工留薪期、工伤医疗和一次性伤残补助金等待遇，行怠工、骗保之实。劳动者主张虚假工伤往往具有隐蔽性与突然性，他们以工作时间、工作地点和工作履职为背景主张事故伤害，极易让用人单位误以为他们在努力工作从而放松警惕。案例中，吕某与赵某虽受伤的原因、动机、伤害部位不同，但两人对事故发生的时间、地点、原因以及伤害程度作出的陈述符合逻辑，并能紧抓用人单位用工体系和管理的漏洞或选择反证灭失后提出工伤申请，相比之下，用人单位诚信体系建设滞后且对劳动者日常工作缺乏监控与掌握，从而丧失了从源头阻击虚假工伤的先机。在事件发生后，用人单位并未在第一时间确认事实、固化证据、陪同就医，为劳动者提供了伪造现场、渲染事故、隐藏病情、篡改证据的机会和空间。同时，餐饮公司在举证环节提供的证据虽在数量上占有优势，但未能形成完整证据链且证据之间还存在诸多矛盾与冲突，难以证明劳动者摔或未摔、老伤或新伤等，致使用人单位在工伤认定中有苦难言。

（二）用工调查

为准确掌握用人单位存在的用工管理隐患和风险，笔者选取了40家用人单位围绕制度建设、法律意识、证据收集等方面进行了调查。按规模划分：选择大型企业5家，中型企业25家，小型企业10家；按行业划分：选择IT行业5家，销售类行业5家，餐饮业5家，建筑业5家，其他行业20家。调查内容包括：

问题1、用人单位近两年内是否发生过工伤案件？是否为劳动者申报工伤？是否缴纳工伤保险？未参保单位工伤费用支出额度？

共有10家用人单位发生了工伤事故，仅有3家单位主动为劳动者提出了工伤申请。有10家用人单位未依法缴纳工伤保险，劳动者在被认定工伤后，单位自行承担的职工就医、待遇等费用约为8至70万不等。

问题2、用人单位是否建立劳动规章制度？是否建立事故报告制度?未建立事故报告制度的单位，如何掌握劳动者事故伤害情况？

有近30家用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》建立了劳动规章制度，但仅有3家用人单位建立了事故报告制度。在未建立事故报告制度的单位中，事故伤害情况依赖于劳动者主动汇报。

问题3、用人单位是否建立事故伤害核查制度？劳动者主张工伤时，单位是否会对其伤病资料与原有病事假等其他证据进行比对？

仅有2家用人单位建立了事故伤害调查核实制度，多数单位仅依据劳动者主张就盲目确定事实，仅有1家用人单位就劳动者受伤部位和伤病程度与单位保管的其他证据进行比对核实，判断伤病关联。

问题4、用人单位如何认识工伤认定举证规则？近一年来是否出现虚假工伤案件？职工提出虚假工伤的时间点？

仅有3家用人单位知悉举证责任倒置规则。已有5家单位出现了职工主张虚假工伤的案件，其中，30%的职工选择在劳动合同解除/终止前提出工伤主张，近50%的职工选择在事故发生半年后提出。

（三）企业“工伤”管理的疏漏

用人单位存在诸多问题和隐患，都会给劳动者主张虚假工伤创造条件。

一是拒不参保隐患重重。《工伤保险条例》第六十二条明确规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。目前，劳动者在工作时间和工作岗位上突发疾病死亡已趋于高发，工亡职工仅应享受的丧葬补助金、一次性工亡补助金就高达66-72万/人，未参保将给用人单位生产、经营埋下巨大隐患。

二是劳动用工管理松散。举证环节暴露了用人单位用工管理中存在严重问题，体现在证据材料保存周期较短，病/事假等假期管理松散，人力资源各岗位之间工作脱节，未对用工管理各环节所产生的证据、痕迹进行综合比对；在劳动者主张工伤后，未启动调查核查程序，对是否受伤、受伤原因、是否隐瞒情况、证人主张真实性等诸多疑点视而不见，一心寄托于工伤行政部门作出有利于己方的结论。

三是事故报告制度缺失。劳动者选择在劳资矛盾紧张、劳动关系结束前、反证灭失后提出虚假工伤主张，往往会使用人单位管理体系产生巨大波动。用人单位未建立和执行事故报告制度，除了无法在第一时间掌握事故情况、劳动者伤情和固化证据外，还极易出现因不知悉劳动者伤害而无法在规定时限内提出工伤申请，造成大额医疗费用由用人单位自行承担。

四是举证责任认识错误。很多单位虽察觉到劳动者有主张虚假工伤的意图，但“谁主张、谁举证”的错误举证思路使用人单位在工伤认定中陷入被动。目前，用人单位不提供证据材料或强调劳动者举证不能的情形时有发生，用人单位提交的证据或线索被工伤行政部门采纳的比例不足30%。

三、工伤举证责任

规则是导向，证据是基础。正确理解举证规则，对用人单位处置劳动争议和工伤案件具有重大意义。对举证责任定义及责任分配的阐述，有助于用人单位树立规则意识、证据意识，通过逆向思维促进用人单位调整管理思路，改进管理手段，从而在工伤认定中占据主动，有效防范、识别和阻击虚假工伤。举证责任是指当事人要对自己提出的请求提供证据加以证明的责任，否则该当事人将承担相应不利后果。与其他法律范畴的举证责任正置不同，考虑工伤认定的社会法属性、用人单位和劳动者在证据的持有、举证能力、双方在生产经营中的地位等因素，在工伤认定中引入举证责任倒置这一证据规则，更有利于工伤行政部门查明事实，公正处理。在行政确认中，劳动者、用人单位和工伤行政部门三方均需对工伤事实的认定承担相应的举证责任。

劳动者承担受伤初步事实的举证责任。工伤认定属于依据当事人申请而启动的行政确认程序。劳动者仅需承担属于工伤初步事实的举证责任。根据《工伤保险条例》等规定，劳动者在申请工伤认定时，应对工伤事故发生的时间、地点、原因以及伤害程度等做出陈述，并以工伤申请书等形式体现；提供伤情医学文件，如诊断证明、职业病诊断证明书、病历、住院病案等。提供与用人单位存在事实劳动关系的相关证明材料，如劳动合同书、事实劳动关系证明、裁判文书等（刘方启、刘桂敏，2005）。

用人单位承担排除职工工伤所有可能的反证责任。《工伤保险条例》第十九条规定，职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。通俗的讲，用人单位认为不是工伤的，应当由用人单位举证并提供相关证据证明职工受伤不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的所有情形或符合《工伤保险条例》第十六条规定情形，即排除劳动者因工受伤的所有可能，比如证明劳动者摔或未摔、伤害或疾病、虚假就诊材料、职务行为或私人行为等。如用人单位未主张权利、提供证据，将承担与己不利的后果。

工伤行政部门承担调查核实及确认责任。依据《工伤保险条例》、《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》等，工伤行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实。用人单位不承担举证责任的，工伤行政部门可以根据职工或者其近亲属提供的证据，或者自行调查取得的证据，依法作出决定。《行政诉讼法》第三十二条等规定，被告对作出的具体行政行为负有举证责任，作出不利于相对人的决定时，行政机关承担举证责任（鄢平花，2012）。与用人单位类似，在行政诉讼中，工伤行政部门承担证明劳动者所受伤害不符合认定工伤或视同工伤情形、规定的举证责任。

四、企业应对策略

1.订立劳动合同强化管理，依法缴纳社保降低风险。劳动合同是用人单位与劳动者明确双方权利和义务的协议，也是单位强化劳动管理、处理争议的重要依据。笔者认为，无论何种用工形式，用人单位均应在劳动合同中对工作岗位、工作地点、工作时间、工作职责、违规责任等事项进行全面、详细约定，从而压缩争议发生空间，使工伤案件“三工要素”有约可查，并通过诚信管理等，畅通劳动合同解除渠道，牢牢把握用工管理主动权。据统计，劳动者在入职一年内尤其是入职当月发生工伤的概率远远高于其他时间段，为此，用人单位应严格按照《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动合同法》等要求，针对不同用工形式，依法、按时、足额参加社会保险，并及时为劳动者办理社保登记，增减员、费用报销、待遇领取等手续，降低用人单位用工成本。

2.重视管理制度建设执行，建立完善事故报告制度。劳动规章制度属于用人单位的内部“法律”，事故报告制度作为重要组成部分，可使用人单位能在第一时间掌握本单位出现的包括但不限于运营管理、生产安全、人身安全、财产损失等各方面事件，紧抓48小时黄金时间，摸排情况、查清事实、固化证据、实施补救。以生产经营体系为基础，执行三级事故报告制度，即事故发生时、事故发生后以及事故发生之日起一个月内。事故发生时，劳动者因自身产生或知悉本单位其他事故后，应在24小时内向部门负责人汇报；事故发生后，部门负责人应在48小时内做好核实、调查、取证工作；事故发生之日起一个月内，人力资源应根据事故类别，对事故原因、过程、伤害情况及相关证据进行全面复核，对符合工伤情形的在法定时限内向工伤行政部门提交工伤/延期申请。在日常管理中，用人单位应严格执行排班与考勤制度，并以月度为单位，对当期劳动者工作时间、工资发放、伤病损害（骨折、韧带损伤、烫伤等常见疾病等）情况与劳动者进行书面确认，全面排除工伤情形。

3.注重人力资源职能整合，善于证据收集隐患排查。人力资源各岗位之间的协调、配合以及事故调查是预防和阻击劳动者虚假工伤的重要措施。一是注重人资岗位衔接配合。重视员工关系、工伤管理等岗位间管理与流程的整合与对接，对病假、事假、医疗期等实施更为严格审核制度，核查劳动者日常假条、诊断证明、就诊病历、住院病案、院前抢救记录、检查报告单等医学文件，以便劳动者在主张慢性疾病为工伤时予以比对排除。二是注重招聘管理风险把控。用人单位在招聘过程中实际上承担了很多隐性风险，如胜任力风险、诚信风险等，招聘程序简单化、形式化，轻视入职审查，等同于引狼入室。单位应在法律允许的框架内，在招聘及背调阶段详细了解劳动者与劳动合同有关的相关情况，包括但不限于竞业限制、诚实守规、原有工伤、疾病情况、兴趣爱好等，建立职工档案。三是注重证据收集整理使用。用人单位可对事故伤害、伤害原因以及劳动者的主张进行公示，接受全体员工的监督。由于证据本身的一些特性，常常使得证据面临灭失的风险，因此，用人单位应延长相关证据材料的保存周期，并应充分运用保全证据公证等手段，依法对与当事人权益有关的、有法律意义的证据、行为过程加以提取、收存、描述、固定，并对取证行为的真实性予以证明。

1. 崔巍、宋锦生：《工伤认定中若干法律问题探讨》，载《行政法学研究》，2005年第2期,第125-130页。

2. 刘方启、刘桂敏：《工伤认定案件举证责任探究》，载《人民司法》，2005年第10期，第27-30页。

3. 鄢平花：《工伤行政确认案件的审查标准、证明标准和举证责任分配》，载新余法院网案例评析，2012年。

■ 责编/ 孟泉 Tel: 010-88383907 E-mail: mengquan1982@gmail.com

Countermeasures Against The False Injury of Workers in Enterprises

Tao Yifan
(Department of Industrial Injury Insurance, Bureau of Human Resource and Social Security, East City District, Beijing)

As an important part of China's social security system,industrial injury insurance system has been widely concerned by the whole society.Industrial injury insurance plays an active role in safeguarding the legitimate rights and interests of workers,and the risk of industrial injury. In recent years, industrial injury in labor relations, especially the performance of the labor contract, lifting, termination and other stages of the impact of the more significant.The employer in the face of "career pengci group", "industrial injury specialist",because of chaotic management, labor management system lack or poor execution,false injury cases frequently, "must" sharp rise in labor costs, become overwhelmed by the employer's last straw. Therefore, the employer should pay attention to the system management, evidence collection, risk management and control and industrial injury prevention, and effectively prevent the occurrence of false work-related injuries from the source.

Employment Injury Insurance; False Injury; Labor Management; Injury Prevention

陶一凡，北京市东城区人力资源和社会保障局，工伤保险科副科长。