一例食管癌患者行透视下经皮胃造瘘术肠内营养的护理
2016-02-10王冬梅
王冬梅 张 艳
(天津医科大学总医院,天津 300052)
一例食管癌患者行透视下经皮胃造瘘术肠内营养的护理
王冬梅 张 艳
(天津医科大学总医院,天津 300052)
食管癌;透视下经皮胃造瘘术;护理
食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一[1],典型症状是进行性吞咽困难,中晚期患者甚至连唾液也不能咽下,造成患者营养不良,消瘦,贫血直至恶病质等。老年患者多因自身多种疾病不能耐受肿瘤切除等大手术创伤,在药物治疗食管癌的基础上解决患者的进食问题显得尤为重要。2015年5月我科收治了1例老年食管癌患者,根据患者个体情况选择通过透视下经皮胃造瘘术留置胃造瘘管提供肠内营养支持,改善自身营养状况,维护胃肠道功能,效果良好,现将护理体会总结如下。
1 病例简介
患者,男性,85岁,主因进行性吞咽困难6个月,不能进食5天,发热2天,体温最高达37.8℃,收入我科治疗。诊断为食管癌;肺感染;糖尿病。患者既往有糖尿病40年,未规律治疗。入院查体示T:37.5℃,P:66次/分,R:20次/分,血压:163/ 58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体重55 kg,身高175 cm,意识清楚,消瘦,呈贫血貌。食管钡餐造影:食管上段占位;电子胃镜:食管上段新生物;活检:食管中分化鳞状细胞癌;急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分10分。患者自诉体重在3个月内减少15 kg,BMI指数为17.96,总蛋白(TP)59 g/L,白蛋白(ALB)30 g/L,前白蛋白250 mg/L,应用NRS2002营养风险筛查表[2]评估患者的营养风险示7分,处于高度营养风险中。
患者入院后给予头孢地嗪及氨溴索抗感染止咳化痰治疗,并于入院后第4天,在透视引导下行经皮胃造瘘术:给予经鼻置入造影导丝,确定到达胃部后注入1.5~2 L空气,使胃膨隆至胃壁与腹壁贴合,确定预置管位置。以预置管位置为中心,上、下、左、右各1 cm的位置使用腹壁固定器穿刺至胃腔,可回抽出空气,注入造影剂可观察到造影剂成喷射状态。确定在胃腔内后送入单丝缝线,体外打结固定胃壁和腹壁,同样方法进行另外3次穿刺。在预置管位置上置入穿刺导管针,退出针芯,送入造瘘导管,确认造瘘导管位置合适后,注入适量无菌蒸馏水固定水囊,最后再次确认造瘘管的位置,最后撕开撕脱鞘,造瘘完成。
术后24 h后开始给予肠内营养。由肠内营养和肠外营养联合支持,逐渐过渡到全肠内营养支持。2个月后患者营养状况得到很大改善,应用NRS2002营养风险筛查表[2]评估患者的营养风险示4分:体重58.5 kg,BMI指数19.1,查生化指标:TP 67 g/L,ALB 41 g/L,前白蛋白328 mg/L。
2 护理
2.1 肠内营养途径的选择 患者属于食管癌中晚期,食道内肿瘤占位严重,不能留置胃管,不能经口进食,且需要长期肠内营养支持(大于6个月)。这种需要长期非经口营养的患者,应当选择经皮内镜下胃造瘘术[3]。但该患者因为食道内肿瘤占位严重行内镜引导做胃造瘘置管较为困难且患者不能耐受,故选择行透视下超滑导丝引导胃造瘘术,这种导丝很细,相对内镜,更容易通过食管到达胃部。
2.2 透视下经皮胃造瘘置管术护理
2.2.1 心理护理 患者意识清楚,对该项操作不了解,有紧张,惧怕的情绪。护士向该患者详细解释该项操作的目的,配合方法及手术大概完成时间,告知导管通过食道时可能会有咽痛等症状出现,术中也有可能出现腹痛,腹胀等症状,均为正常现象,医生会随时观察患者情况,给予对症处理,尽量减轻患者不适。
2.2.2 置管中观察与护理 护士在该过程中严密观察患者生命体征,备好负压吸引器,必要时及时清理呼吸道,避免窒息。该患者置管过程顺利,未发生恶心,呕吐等症状,生命体征平稳。
2.3 营养支持治疗方案与实施
2.3.1 配方选择 因该患者患有糖尿病40年,选择瑞代给予肠内营养支持,瑞代是整蛋白配方,热量:0.9 kcal/mL,成份上主要是蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维 ,瑞代其中含钠较低,需适当补充钠离子。患者住院期间间断监测电解质变化,根据患者血清钠离子情况(Na﹢波动在123~155 mmol/L)给予食盐1 g胃造瘘管注入bid,患者血清钠离子到达155 mmol/L时,停止食盐胃造瘘管注入。
2.3.2 实施步骤 透视下经皮胃造瘘术24 h后开始给予肠内营养,首次经胃造瘘管注入生理盐水50 mL,间隔4 h左右再注入生理盐水50 mL,询问患者无任何胃肠道反应后进行肠内营养支持。遵循由低浓度到高浓度,由慢到快的原则,营养液的温度控制在38-40℃。患者透视下经皮胃造瘘术后第1天仍经PICC给予肠外营养,总热量为1 500 kcal,第2天后给予瑞代300 mL胃造瘘管泵入30 mL/h,肠外营养热量减少为1 200 kcal,第3天后给予瑞代500 mL胃造瘘管泵入40 mL/h,肠外营养热量减少为1 000 kcal,患者无不适反应。经过1周逐渐过渡至全肠内营养,每日给予瑞代1 500 mL。
2.3.3 一般护理 在肠内营养过程中,患者意识清楚,给予床头抬高45°,避免返流误吸;每间隔4 h回抽1次造瘘管,监测胃残留量,观察胃排空情况,并冲管1次,避免堵管,应用肠内营养泵,确保滴注速度均匀、准确、安全;肠内营养泵的喂饲及冲洗袋结合使用,能够进行自动冲洗,减少了胃造瘘管堵塞的几率[4]。
2.4 造瘘口周围皮肤护理 患者行肠内营养后第4天出现了造瘘口周围感染症状,表现为局部伤口红肿、分泌物增多、局部压痛,伴有发热、外周血白细胞升高。分析原因:患者第4天肠内营养液泵入速度由40 mL/h调为100 mL/h,营养液外渗残留在造口周围,细菌繁殖引起感染;造瘘管固定板过紧、反复摩擦造瘘口周围皮肤造成红肿痒;患者自行抓挠造瘘口皮肤加重感染。同时患者因自身营养条件差,免疫功能降低且合并糖尿病,容易发生感染。护理措施:加强造瘘口碘伏换药,频次由bid改为 qid,加强管路及周围皮肤局部保护,根据患者胃排空情况调节营养液输注速度,防止营养液渗漏;在固定板与皮肤之间应用泡沫敷料,吸收渗液,造瘘口处渗液量逐渐减少,至行肠内营养第7天时造瘘口处没有渗液渗出,停用泡沫敷料。每天回转导管4次,保持造瘘管固定板不松动且刚好能转动;遵嘱应用抗生素抗炎治疗,应用胰岛素控制血糖;重视口腔卫生,给予口腔护理bid,防止口腔定植菌下移。经过2周的精心护理,造瘘口皮肤感染症状消失。
2.5 胃造瘘管的护理
2.5.1 预防脱管 患者留置胃造瘘管后第13天夜里翻身时造成造瘘管脱出,由于瘘孔张开,护士及时将导管重新置入并通知医生。医生到达后予确认导管位置,第14天肠内营养暂停,并予全胃肠外营养补充患者所需热量。在经过床旁X线检查确定胃造瘘管在胃内后恢复肠内营养支持。分析原因可能是:患者消瘦,皮下脂肪少,皮肤松弛,固定板松动,水囊注水量不足,夜里翻身时造成胃造瘘管脱出,另外护士没有对胃造瘘管做妥善固定,健康宣教工作不到位,使得患者对留置胃造瘘管的目的及注意事项不够重视,患者高龄,记忆力减退,理解能力也相应下降,对所宣教内容不能完全记忆及理解。 根据以上原因调整相应护理措施:造瘘管应用高举平台法固定于患者腹壁上,标识明确,每日检查外露刻度,该患者烦躁,不能配合治疗,给予适当约束,协助患者翻身或改变体位时,注意对导管的保护,避免抻、拉。将水囊注水量调整为 6 mL(普通患者为3 mL)。每周一经水囊注水口回抽出、补注灭菌蒸馏水,保证水囊充盈。在固定板与皮肤之间应用泡沫敷料加强固定。加强并反复进行健康宣教工作。患者在之后的住院期间未再发生管路脱出情况。
2.5.2 预防堵管 每次给予肠内营养前应确认导管位置,并先注入20-30 mL温水通管,肠内营养过程中每间隔4 h用温水脉冲式冲管1次,预防肠内营养液挂壁造成堵管,肠内营养结束后以20~30 mL温水脉冲式封管,保证管道通畅;患者住院期间应用了多种调节肠道菌群、血糖、心率的药物,注入药物时确保研碎成粉末状溶解后注入,患者住院期间未发生胃造瘘堵管。
3 小结
对于食管癌患者而言,经皮透视下胃造瘘术具有痛苦小,创伤小,成功率高,简便易操作等优点,在临床上应用非常广泛。护理人员熟练掌握胃造瘘的护理技术,避免造瘘口皮肤感染及胃造瘘管的脱管和堵管情况发生,使大部分食管癌患者胃肠道功能还正常的情况下,能够给予肠内营养维持肠黏膜屏障功能,改善营养状况,提高生活质量。
〔1〕赫捷,邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策[J].中国癌症杂志,2011,21(7):501-504.
〔2〕周亚光,杨光田.营养风险筛查方法简介(NRS2002)[J].内科急危重杂志,2010,16(2):106-110.
〔3〕汪志明,李宁.危重患者肠内营养支持途径的建立与管理[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(12):1259-1261.
〔4〕刘悦赞.肠内营养泵的研究进展[J].当代护士,2012,(7):16-18.
(2016-03-18收稿,2016-07-15修回)
R473.73
B
10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.044
1006-9143(2016)06-0554-02
王冬梅(1974-),女,主管护师,护士长,本科