4例胸腺瘤术后并发重症肌无力危象的护理

2016-02-10沙永生

天津护理 2016年6期

关键词：危象肌无力医嘱

刘嘉沙永生

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

4例胸腺瘤术后并发重症肌无力危象的护理

刘嘉沙永生

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

总结4例胸腺瘤术后并发重症肌无力危象的护理，严密观察，及时发现肌无力危象，做好呼吸道管理，防止坠积性肺炎，及时纠正呼吸困难，合理用药，做好心理护理等，有效提高抢救成功率。

胸腺瘤；重症肌无力危象；护理

胸腺瘤是外科常见的纵隔肿瘤，目前国内外公认的首选治疗方法是手术治疗。重症肌无力危象是胸腺瘤术后最严重的并发症，也是围手术期死亡的首要原因。表现为呼吸困难、烦躁不安、大汗、口唇紫绀，SpO2＜90%，听诊痰鸣音明显，提示自主呼吸弱、严重缺氧，甚至可引起急性呼吸衰竭，病死率为15.4%～50.0%[1]。2012年5月至2015年5月，我科收治的胸腺瘤患者中术后并发重症肌无力危象4例，其中气管插管呼吸机辅助治疗2例，气管切开2例，经积极救治均痊愈。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者4例，男3例，女1例，年龄平均56.3岁，患者经胸部CT或MRI诊断及手术病理证实为胸腺瘤。临床无症状、胸部X线体检发现前纵隔肿物2例；有眼睑下垂、全身乏力等重症肌无力表现就诊2例，根据改良的Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型），Ⅱa型（轻度全身型），Ⅱb型（中度全身型），Ⅲ型（重度激进型），Ⅳ型（迟发重症型）。2例均为Ⅱb型。4例患者均采用气管内插管全身麻醉，经胸骨正中切口、左后外侧切口行胸腺瘤切除术，手术过程顺利。本组4例重症肌无力危象均发生在术后 24～72 h内，经给予气管插管、气管切开，呼吸机辅助通气，肌肉注射新斯的明，吸痰等相应处理，无死亡病例，均病情好转出院。

2 护理

2.1 生命体征的观察与护理本组4例患者均于术后24～72 h出现不同程度的心率增快，胸闷、呼吸困难，紫绀、血氧饱和度降低等危象的症状。出现危象症状后立即通知医生，遵医嘱给予西地兰，呋塞米，甲强龙等药物治疗，面罩吸氧 8～10 L/分,同时注意观察患者的生命体征、面色、吞咽情况、自主睁眼、能否正确回答问题。本组4例患者症状均未见明显好转。其中2例给予气管插管，2例给予气管切开，呼吸机辅助治疗后病情均平稳并逐渐好转。

2.2 引流管的观察与护理本组1例患者于术后1 h出血量200 mL，鲜红色，通知医生，遵医嘱给予快速补充羟乙基淀粉注射液100滴/分，2 h出血量350 mL，遵医嘱给予输入红细胞2 U后出血量逐渐减少。在更换引流瓶时，用两把止血钳将引流管夹紧，避免空气进入胸腔。术后48～72 h后，引流量明显减少且颜色变淡，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难。本组4例患者均在撤除呼吸机后拔管。拔管后均未出现胸闷憋气、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

2.3 呼吸道的观察与护理本组4例患者均使用呼吸机辅助治疗。2例给予气管插管，2例给予气管切开。由于术前抗胆碱酯酶药物的应用、病理类型及临床分期，术中气管插管可抑制患者的咳嗽反射，术后不能有效排痰，可加重肌无力，尤其是呼吸肌乏力，致通气不足；大量痰液堵塞呼吸道造成肺不张，加之术前均有肺中度通气障碍可致术后重症肺炎，而肺部感染又可诱发和加重肌无力危象，因此呼吸道管理是胸腺瘤切除术后护理的重要环节。患者全麻清醒后给予呼吸指导，每隔2 h进行腹式呼吸10～20次，以改善肺通气功能。从术后第1天起遵医嘱给予4 mL NS+氨溴索30 mg氧气雾化吸入20 min Bid，雾化吸入时指导患者多做深呼吸，雾化吸入后协助患者拍背咳痰。气管插管者，确保气管插管位置正确，牢固固定，保持通畅，气囊充气适度，每 4 h放松气囊 1次，每次2～5 min，每班测量气管插管的深度，气管套囊的压力，做好记录。气管切开者，每日更换套管2次，分泌物多时增加清洗消毒次数；气管切开周围的皮肤保持清洁干燥，每日更换无菌纱布垫；若被痰液污染，及时更换；保持呼吸道及套管通畅。定时向气管插管或气管切开内注入少量无菌生理盐水，一般每次2～3 mL，边推边往上提取滴管，每2 h 1次。给予患者吸痰时，吸痰前后2～3 min均加压给予 100%的纯氧；吸痰时动作轻柔，以免损伤气管壁黏膜；吸痰管插入深度以刺激轻咳为宜，以螺旋式动作吸引，边退边吸，每次吸痰时间不超过15 s。做好患者口腔护理，每4 h进行 1次口腔护理，用生理盐水或津岛漱口液棉球擦拭口腔。根据患者的呼吸情况、病情变化、动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数，严格掌握脱机拔管时机，维持SpO2在90%～95%。本组患者经过有效治疗均于10天内撤机，且脱机均成功。

2.4 心理护理胸腺瘤切除后，肌无力的症状有时不能立即缓解，反而可能会加重，患者可表现为强烈恐惧、濒死感。本组2例患者为清醒状态，由于之前没有类似插管的经历，加之对ICU环境的陌生，缺少亲人的陪伴，各种仪器设备报警声音的干扰，各种有创检查（静脉取血、动脉穿刺、肌肉注射等）带来的痛苦，身体不能自由活动，因插管不能说话带来的不便，患者表现出消极，不配合情绪。护士及时给予心理干预，向患者做好解释工作，说明这些症状只是暂时的，消除其紧张、恐惧心理。治疗前使用手势或书面交流，讲解治疗的目的及配合的方法，使其恐惧心理降低到最低。经过护士、亲属的耐心劝导，加之病情逐渐趋于稳定，患者情绪随之好转。