有创机械通气患者纤维支气管镜吸痰的护理

张燕

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

有创机械通气患者纤维支气管镜吸痰的护理

张燕

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

总结65例有创机械通气患者纤维支气管镜吸痰的护理要点，主要包括针对有创机械通气患者更加充分的术前准备、术中对患者严密地观察及娴熟地配合、术后监测及并发症的护理，高质量的系统护理对操作的顺利完成、安全性的提升、并发症的减少意义重大。

纤维支气管镜；吸痰；有创机械通气

纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy，FB）检查在肺部疾病诊断和治疗中具有不可替代的应用价值和地位。随着医疗技术的发展，借助纤维支气管镜对小气道吸痰已成为临床行之有效的一种治疗方法。在有创机械通气条件下行纤维支气管镜下吸痰，能到达较小的支气管分支（纤维支气管镜的外径一般为5.0～6.1 mm，能顺利到达Ⅲ级支气管及部分Ⅳ级支气管），直视下将痰液吸出，吸痰效果确切，是控制肺部感染，提高有创机械通气抢救成功率，减少呼吸肌疲劳和呼吸机相关并发症的关键[1]。现将我院2015年6月至2016年3月65例有创机械通气条件下纤维支气管镜吸痰的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院ICU 2015年6月至2016年3月在有创机械通气条件下行纤维支气管镜吸痰患者65例，总计83人次。男41例，女24例，年龄49～87岁，平均﹙66.2±3.45﹚岁。患者全部为经口气管插管，行机械通气3～26天。 其中呼吸衰竭20例，重症肺部感染16例，慢性阻塞性肺病﹙COPD﹚合并感染13例，脑血管意外合并感染7例，心肺复苏术后5例，哮喘4例。操作前所有患者常规导管内吸痰效果均不理想，表现有双肺大量痰鸣音，呼吸音减弱甚至消失，动脉血气分析氧分压、血氧饱和度下降难以恢复，胸片提示双肺大片炎症或肺不张等。

1.2 方法 润滑纤维支气管镜，术前5～10 min将呼吸机吸氧浓度调至100%,给予纯氧通气，加强患者的氧储备。采用E*G*Scan EC 2000纤维支气管镜经人工气道进入到气管、支气管镜下吸痰。先吸分泌物少侧肺，以保证吸对侧肺时通气顺畅，然后再吸对侧肺。本组21例患者术中咳嗽剧烈，遵医嘱气道内使用0.1%利多卡因行气道表面麻醉，以减轻气道痉挛、咳嗽等症状。吸出痰液留取标本做细菌培养和药敏实验。

1.3 吸痰效果 本组65例有创机械通气患者共行83次纤维支气管镜下吸痰，其中2例患者因术中SpO2＜85%且较难恢复而终止治疗。吸痰后所有患者SpO2均上升至94%～100%，心率及呼吸频率均有不同程度的下降，双肺听诊呼吸音增强，缺氧症状得到明显改善。

2 护理

2.1 术前准备 术前对患者病情充分评估，详细了解病史及过敏史，严格掌握纤维支气管镜吸痰术的适应证及禁忌证。应用纤维支气管镜吸痰的指征为肺部感染、常规吸痰持续低氧改善不明显、痰液粘稠、气道阻力持续增高、可疑肺不张等。该项检查的禁忌证有凝血功能障碍或出血倾向﹙尿毒症﹚、严重缺氧、哮喘发作者、主动脉瘤有破裂危险者、近期心肌梗死、严重心律失常者[2]。

2.1.1 药品器械准备 备齐各种抢救药物，纤维支气管镜和吸引器完好备用状态，呼吸机与管路间使用双旋延长管连接，保证虽有一定程度漏气的通气情况下仍能够实施纤维支气管镜吸痰。备好除颤仪，常规床旁心电、血氧饱和度、呼吸和血压监测。

2.1.2 心理护理 术前向患者家属详细告知操作的必要性、可行性及风险存在，签署知情同意书。有创机械通气患者不能言语表达自己，对于意识清醒的患者，护士耐心讲解，取得患者的配合，在良好的护患沟通中消除患者的恐惧感和思想顾虑，提高操作的依从性。本组5例意识清醒的患者由于恐惧紧张，操作前烦躁不安出现情绪波动，护士适时的给予安慰，紧握患者手，利用谈话分散其注意力，消除焦躁的情绪，使得操作得以顺利进行。

2.1.3 患者准备 有创机械通气且行肠内营养支持的患者，术前至少2 h停止鼻饲饮食，以免术中引发呕吐。操作前吸净气管插管内痰液及口、鼻腔内的分泌物。患者采取去枕平卧位，抬高下颌，保持头向后仰。

2.2 术中配合 术中医护的密切配合是操作顺利进行的保证。相关人员做好充分准备，全面掌握治疗流程，做好突发状况处理的准备工作。本组有创机械通气患者均于ICU内行床旁治疗，注意严格无菌操作。过程中控制负压吸引压力为7～10 kPa,最高不超过13 kPa，可减轻操作对于支气管黏膜的损伤。护士密切注意患者的反应，严密监测心电、血氧饱和度和血压的变化，重点观察患者神志、汗出、有无呼吸困难等情况。

2.2.1 本组19例患者出现痰液粘稠不宜吸出及痰痂形成等情况，配合医生使用局部灌注37℃生理盐水8 mL，反复操作，总量不超过100 mL，将痰液稀释并吸出。

2.2.2 本组21例患者术中出现烦躁、频繁剧烈咳嗽等高气道反应，适时给予强化麻醉，遵医嘱气道内使用0.1%利多卡因行气道表面麻醉，减轻气道痉挛、增强操作耐受、咳嗽症状缓解，顺利完成操作。

2.2.3 发生心律失常、血氧饱和度低于85%、心率大于150次/分或低于60次/分、收缩压大于180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压大于110 mmHg[3]，立即通知医生暂缓操作。本组5例患者出现室性心律失常，8例患者血压升高，通过调整呼吸机参数，生命体征恢复平稳；2例患者SpO2＜85%且较难恢复而终止治疗。

2.2.4 一次吸痰时间小于3 min，连续操作时间不宜超过30 min，避免持续长时间的刺激。发生呼吸、心跳停止等意外时，立即退镜停止操作，积极配合医生进行抢救。本组患者无呼吸、心跳骤停情况发生。

2.3 术后护理 术后协助患者恢复舒适体位，2 h内禁止鼻饲。密切观察患者意识状态和生命体征变化，有无发生活动性出血，心律失常是否已纠正等。强化机械通气的呼吸道管理措施，包括气道的有效湿化、雾化吸入治疗、按需吸痰、翻身拍背等方面。术后及时将纤维支气管镜严格清洗消毒，防止交叉感染。严格保养和维护，作好定期监测。

2.4 并发症护理 尽管纤维支气管镜术具有安全、实用、创伤小、确诊率高等优势，但仍有可能发生一些严重的并发症，甚至死亡。医护人员要认识到这些并发症所带来危害的严重性。

2.4.1 心律失常甚或心脏骤停 心律失常的发生与患者精神过度紧张、麻醉不充分及咽喉部和气管受刺激发生呛咳导致的迷走神经高度兴奋有关，其发生率高达4.9%[4]。而由心律失常所引发的心脏骤停是纤维支气管镜术最严重的并发症。本组5例患者由于精神过度紧张，均于操作开始后5 min内出现室性心律失常，经由暂缓操作或静点胺碘酮，以及护士积极的安抚和疏导，心律失常得到纠正，操作顺利完成。因此，护士在操作前充分评估患者的情况，做好心理疏导工作，减轻患者心理压力。术中密切观察心电监护的变化，发现心律失常、室颤及心脏骤停及时通知医生停止操作，对症处理。

2.4.2 气道痉挛 气道痉挛多因麻醉药物和纤维支气管镜机械性刺激有关，亦可因操作不当反复多次刺激局部以及个别患者精神过度紧张造成。痉挛发生时要保持纤维支气管镜活检孔的开放或经活检孔追加2%利多卡因2～3 mL或在保持血压稳定的情况下静脉注射咪达唑仑3 mg。本组有2例患者术中发生气道痉挛，及时的安抚患者，遵医嘱于气道内追加2%利多卡因2 mL对症处理后，症状缓解，操作顺利进行。避免气道痉挛的发生，首先要做好气道表面麻醉，术者操作娴熟，尽量缩短操作时间，以减少对气道黏膜的刺激和损害。

2.4.3 出血 支气管黏膜、活检或细胞刷检的局部粘膜为常见的出血部位。多因病灶活检处血管丰富、操作中损伤气道黏膜和局麻不充分引起。因此，操作前应详细询问病史，常规检查血常规、出凝血时间，病灶局部可先注入1%肾上腺素0.2～0.4 mL,使得气道表面血管收缩后再行操作。术后吸痰发现痰中带血或见血丝是比较常见的情况，无需特殊处理，随时注意观察，一般1～3天症状可消失。发生大出血时要确保患者呼吸道通畅，使用冰盐水灌洗，并加强血液抽吸。注入去甲肾上腺素、立止血或凝血酶药物局部止血。本组有3例患者术后支气管内壁的黏膜组织出现不同程度的出血，应用去甲肾上腺素局部止血后，效果明显，于1 h内相继出血停止，无不良反应发生。

2.4.4 气胸 高龄特别是COPD的患者，肺组织脆性增大，操作中极易受到损伤而导致气胸。出现气胸并发症的患者表现为胸痛、呼吸困难、氧合下降等，应立即停止操作，调整呼吸机参数予以支持。行胸片检查，以判断肺压缩程度，并做好胸腔闭式引流的准备。本组患者无气胸发生。

3 小结

进行有创机械通气的患者大多病情危重，反应能力较弱，加之镇静剂和麻醉剂的使用，多种因素造成患者自主咳痰能力明显降低。当前，纤维支气管镜是一项重要的诊断与治疗技术，作为一项有创操作，其成功与否和精准的护理过程关系紧密。护士应具备系统的规范化的理论知识和临床的实战经验，通过合理有效的心理护理、全面充分的术前准备、沉稳娴熟地术中配合、精准严密的病情监测，加强护理支持，减少并发症的发生。

〔1〕全玉丽，赵秋良，徐蕴芳.床边纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗呼吸衰竭患者的护理[J].东南国防医药，2012,14（3）：266–267.

〔2〕俞洁.50例纤维支气管镜检查患者的护理[J].天津护理，2012,20（6）：383–384.

〔3〕郭小平.机械通气患者行纤维支气管镜治疗的护理配合[J].中外医学研究，2014,12﹙13﹚：92–93.

〔4〕赵丽玲，邵萍，王建峰，等.纤维支气管镜检查的并发症及防治[J].宁夏医学杂志，2011,33（8）：733–734.

（2016-04-18收稿，2016-08-03修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.018

1006-9143（2016）06-0514-02

张 燕（1972-），女，主管护师，本科