50例全麻下实施伽玛刀治疗颅脑疾病患儿的围手术期护理

田立新 赵凌云 郭 静

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

50例全麻下实施伽玛刀治疗颅脑疾病患儿的围手术期护理

田立新 赵凌云 郭 静

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

总结50例全麻下实施伽玛刀治疗颅脑疾病患儿的护理，术前充分的评估、术中密切观察、正确的处置措施及术后并发症的预防的护理措施可有效降低患儿治疗的风险。

围手术期护理；伽玛刀；非插管静脉麻醉；儿童

应用Leksell伽玛刀治疗颅脑疾病通常是在局部麻醉下完成整个治疗过程，但在临床实践中对于某些特殊患者群体，特别是低龄患儿则需要在全麻下完成伽玛刀治疗[1]，我院伽玛刀中心自2010年3月至2015年6月在非插管静脉基础麻醉条件下应用Leksell伽玛刀治疗儿童颅脑疾病患者50例，现对该组患儿全麻下实施伽玛刀治疗的围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿50例，男30例，女20例，年龄2.0～7.5岁，平均（4.5±1.8）岁。其中颅内占位25例，脑血管畸形6例，眼眶肿瘤及血管性疾病19例。伴有颅内压增高17例，体位性眼球突出11例，癫痫4例。37例患儿既往曾行手术治疗，系手术后残留或复发病变，有明确病理诊断，13例患儿无手术史，依据其典型临床及影像学资料进行诊断。全部患儿均无全身麻醉禁忌证。既往均无放射治疗史。50例患儿治疗后未出现钉孔处感染，治疗期间无癫痫症状发生，均于治疗后1至2日内顺利出院。

1.2 治疗方法 采用Leksell立体定向系统，患儿在全麻、无菌操作下安装Leksell头架，行核磁共振1～3 mm层厚无间距连续扫描定位，Gamma Plan软件工作站制定伽玛刀剂量计划，利用Leksell伽玛刀对患儿颅脑疾病进行适形照射。病变容积0.5～21.2 mL，平均（3.36±1.59）mL；45%～60%等剂量曲线包绕病灶边缘，边缘剂量8～20 Gy，平均边缘剂量（12.48±2.72）Gy。

1.3 麻醉方法 50例患儿均由2名经验丰富的麻醉医生进行非插管静脉基础麻醉，并全程陪伴。麻醉药选用：氯胺酮37例，丙泊酚13例；肌松药有芬太尼、罗库溴胺；镇静药有咪唑安定。按儿童体重确定给药剂量。全麻期间对患儿进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度、体温持续监测。全身麻醉持续时间（自开始麻醉至患儿呼唤睁眼）122～288 min，平均 （178.8± 28.4）min。麻醉过程中观察并及时处理患儿呼吸道分泌物潴留、舌后坠、恶心呕吐与误吸、膀胱尿潴留等情况；记录麻醉期间患儿氧分压、心电图、血压、呼吸、体温、苏醒时间等指标。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估 详细询问患儿病史，过敏史。对患儿健康状况及专科情况进行评估。遵医嘱为患儿采集血液化验标本，鞍区疾病患儿需进行垂体和甲状腺功能化验。对4例有癫痫病史的患儿术前遵医嘱按时发放奥卡西平并确认患儿服下药物，确保形成有效的血药浓度控制癫痫的发生。17例颅压高的患儿遵医嘱按时静脉点滴甘露醇治疗；2例有呕吐症状的患儿嘱其侧卧位，以免发生误吸，密切观察患儿呕吐次数、呕吐物颜色及量的变化，及时提醒医生给予静脉点滴止吐药物、补充电解质的处理，使患儿达到最佳的身体条件以适应治疗。

2.1.2 术前准备 伽玛刀治疗前日晚为患儿清洁洗头，同时做好保暖工作。睡前对患儿进行适度安抚确保患儿获得充足的睡眠。按全麻手术要求做好肠道准备，术前4～6 h禁食水。术前排空膀胱。麻醉开始前采用静脉置留针建立静脉通道；床旁准备静脉插管设备、吸引器、氧气、心电监护仪、血氧检测仪及便携式呼吸机备用，本组患儿术前准备顺利完成。

2.1.3 心理护理 由于低龄患儿与医护人员进行沟通能力较差，责任护士首先需要与患儿及家长建立良好沟通，依据患儿的年龄、性别、心理发育水平、智力发育状况选择恰当有效的方式与患儿进行情感上沟通，如询问其喜爱的玩具、卡通人物、食物等。2例患儿因胆小、害怕而表现为紧张、恐惧、沉默甚至哭闹等行为，医护人员做到言语亲切、态度和蔼、多加抚摸、耐心地予以心理疏导。适度地满足他们提出的要求。通过游戏、画片、音视频等形式强化患儿对伽玛刀的感观认识，引发他们的好奇心理以增强患儿参与伽玛刀治疗的信心和勇气，积极配合。

2.2 术中护理

2.2.1 安装头架 将患儿置于平车上，仰卧位，开放气道给予面罩吸氧，连接无创血压、心电、呼吸及血氧饱和度监护设施，按程序安装定位头架，密切注意患儿有无不良反应，一旦出现麻醉反应、虚脱或抽搐者，立即停止操作，让患者平卧头偏向一侧，齿间垫牙垫，防止发生舌咬伤，密切观察生命体征变化，按麻醉及临床医生医嘱及时用药。本组未出现上述反应。头架安装完毕后垫高患儿肩部保持伸颈后仰体位，防止舌后坠。陪同患儿去核磁共振或CT室进行影像定位，及时吸出患儿呼吸道内的分泌物、防止误吸，同时观察膀胱充盈情况，本组1例患儿舌后坠，调整后顺利完成定位。

2.2.2 伽玛刀治疗 治疗过程中患儿头部多处在与水平位0～5°夹角，同时，患儿肩下垫小枕保持头后仰、小腿部略高，呈向心性体位，颈项部略微向后舒展，保持呼吸道通畅。肢体用布单固定，禁止捆绑。静脉输液选择在上肢，应用夹板固定好针头。连接监护显示器，治疗开始后严密监视屏幕，重点监测患儿肤色变化、胸廓起伏状况和末梢循环灌注情况，麦克风放置在鼻与口腔下1/3处，倾听患儿的呼吸音、备吸引器，其中5例患儿出现屏气（一过性呼吸抑制），患儿表现口唇、甲床紫绀，血氧饱和度降至92%～95%，发现异常后立即中断治疗，经过吸痰、清理口鼻分泌物、面罩加压吸氧、托下颌、放置口咽通气道、垫高肩部等处置措施使患儿血氧饱和度在2～3 min内恢复至99%以上，呼吸平稳，紫绀消失，50例患儿均顺利完成治疗。治疗结束后，摘除头架，用无菌敷料包扎头皮点状钉孔。

2.3 术后护理

2.3.1 苏醒期护理 伽玛刀治疗后按全麻术后常规护理。由于患儿在麻醉停止后至完全清醒一般需要经过60～90 min，此时麻醉药、肌松药的作用尚未消失，患儿各种保护性反射较弱，密切监测生命体征。注重保暖，以利患儿尽快苏醒，麻醉清醒后取半坐卧位，检查患儿膀胱内尿量，安慰、鼓励患儿自行排尿，对5例排尿困难的患儿局部采用热敷方法刺激排尿，2例自行排尿。3例尿量较多则进行了导尿，减少了患儿不适。对9例眼睑不能闭合的患儿遵医嘱外用眼药水、眼药膏进行眼部护理。

2.3.2 并发症的处理 患儿清醒前会出现躁动、幻觉等，因此护士要妥善固定监护仪导线、氧气面罩、静脉点滴，防止自伤，对患儿进行保护性约束，宣教相关知识取得家长合作。苏醒期间因分泌物增多，此时容易发生一过性呼吸抑制而引发危险，听诊患儿气道，及时吸出口腔内及气道内分泌物，复苏期患儿取平卧位，头偏向一侧，肩部垫一薄枕使头适度后仰，或取侧卧位头后仰，以保持呼吸道通畅，放置口咽通气道，防止出现舌后坠、窒息、呕吐、误吸、呛咳及低氧血症的发生。

2.4 出院指导 术后1日晨帮助患儿拆除头部无菌敷料，嘱患儿及家长应保持钉孔局部皮肤的清洁、干燥，将洁悠神喷洒在钉孔周围皮肤上，形成胶联膜和正电荷膜进行局部物理抗菌，预防感染，每日三次持续7天。嘱患者出院后3到6个月来院复诊。

3 小结

对于低龄儿童患者，由于无法配合完成伽玛刀治疗过程，一般催眠药物作用持续时间较短且不具备镇痛效果，加之治疗过程可能造成患儿的心理阴影，因此对低龄儿童患者必须采取全身麻醉方式进行伽玛刀治疗[1,2]。

低龄儿童患者全麻后并发症的发生与麻醉方式、麻醉持续时间、麻醉用药、围手术期护理及患儿个体耐受的差异性等因素密切相关，因此对全麻下实施治疗的患儿实施有效的围手术期护理是伽玛刀治疗顺利完成的重要保障[1,4]，治疗前向患儿及家长详细介绍Leksell伽玛刀的原理、治疗步骤及可能出现的不良反应，解除患儿及家长的紧张情绪，使其能够主动配合医护人员的治疗；全麻过程中注意与麻醉医生密切配合，保证患儿术中安全；术后注意加强患儿苏醒期内的护理处置，及时将患儿有关情况向医生汇报，从而指导患儿的治疗，对患儿及家长进行出院后指导。可有效降低儿童治疗的风险。

〔1〕Ajay Niranjan，Sait Sirin，John C.Flickinger，et al.Gamma Knife Radiosurgery[M].New York：Springer，2015：107-127.

〔2〕Kano H,Kondziolka D,Flickinger JC,et al.Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations,part 2:management of pediatric patients[J].J Neurosurg Pediatr，2012,9(1):1-10.

〔3〕Ek i M,Y lmaz B,Akak n A,et al.Gamma Knife treatment of low-grade gliomas in children[J].Childs Nerv Syst，2015,31(11):2015-2023.

〔4〕汤丰榕,江有琴,韩君,等.儿童行头部伽玛刀的围术期护理[J].海军医学杂志，2013,34(4):279-280.

（2015-12-21收稿，2016-07-13修回）

R473.72

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.016

1006-9143（2016）06-0510-02

田立新（1967-），女，主管护师，护士长，本科