体位对股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效的影响

刘宪昌

·短篇论著·

体位对股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效的影响

刘宪昌

目的 探讨体位对股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效影响。方法 回顾性分析2013年2月～2015年2月收治的70例行PFNA内固定的老年不稳定股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据患者体位将其分为两组：A组采用侧卧位(40例)，男性28例，女性12例；B组采用仰卧位(30例)，男性26例，女性4例。比较两组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度及术中X线透视次数等。结果 A组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度和术中X射线透视次数均低于B组(P<0.05)；A组患者术后下床时间显著高于B组。A组患者骨折愈合时间为(13.9±3.1)周，B组患者骨折愈合时间为(14.9±2.1)周，两组差异性对比，P<0.05；两组均未出现术后并发症。结论 与仰卧位相比，PFNA术中保持侧卧位具有创伤小、手术时间短、出血少和术后下床时间短等优势，值得临床推广使用。

股骨粗隆间骨折； 体位； 髓内钉； 内固定

临床资料

1 一般资料

本组共70例，根据不同体位行临床治疗效果的不同分为A组(侧卧位)和B组(仰卧位)。A组40例：男性28例，女性12例；平均年龄(81.0±11.1)岁。B组30例：男性26例，女性4例；平均年龄(80.1±9.4)岁。经统计学检验表明两组患者性别、年龄等基本资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。另外，本研究获得患者及其家属同意，并签署知情同意书。

2 方法

(1)手术方案。两组患者均行蛛网膜下腔麻醉辅助硬膜外持续麻醉。A组采用侧卧位，操作如下：患者侧卧在普通的可透视骨科手术床上，方向为健侧，并保持健侧的髋膝屈曲，以便获得最佳的髋部侧位影像资料。患者肢体牵引下复位，采用C型臂X线机确认复位满意度，医疗助手维持复位状况，并进行消毒铺巾。从股骨大粗隆尖部向尾端割3～4cm切口，暴露大粗隆尖端部位，于该处偏内处开口插入导针，C型臂X线机确认导针已进入股骨髓腔中。经扩髓后将主钉沿着导针插入髓腔，并在瞄准器定位下于侧方顺着股骨颈方向插入导针，C型臂X线机透视下导针位于股骨颈1/3处，侧面位于股骨颈正中央，顺着导针钻开皮质，测定深度后插入合适的带螺旋刀片的锁钉，拧紧即可。接着根据需要应用导向器施行远端锁钉，透视满意后拧紧主钉近侧尾帽。采用生理盐水冲洗伤口即可。B组行PFNA术采用仰卧位：患者躺在骨科牵引床上，保持仰卧位，在C型臂X线机的引导下牵引复位，患者肢体稍微内收，从股骨大粗隆尖部向近端作3～4cm的切口，肥胖患者切口长度可适当增加，插入PFNA主钉，随后打入螺旋刀片，其余操作同A组。

术后处理：所有患者术后使用预防性抗生素3d，低分子肝素抗凝7d。术后1天进行肌肉按摩、股四头肌收缩练习和踝关节活动；术后第2天复查X射线，了解内固定物位置和骨折对线情况，以作为复查参考依据；术后1周可在拐棍辅助下负重站立，术后2～4周在外力辅助下负重行走。所有患者术后1、3、6、12个月时复诊并进行髋关节正侧位X线检查，见图1。

a b c

图1 患者男性，69岁，股骨粗隆间骨折，PFNA术采用侧卧位。 a.术前X线片；b.术后X线片；c.术后1年修复X线片

(2)观察指标。记录患者术中出血量、手术时间、切口长度、术中X射线透视次数、术后下床时间、骨折愈合时间和术后1年Harris髋关节功能评价。

3 统计学处理

结 果

1 手术指标比较

两组患者手术各项指标参见表1。A组患者的手术时间、术中出血量(因为观察组患者仰卧位会导致其出血量的增加，所以两组患者出血量有所不同)、手术切口长度均低于B组，经统计学检验表明差异显著(P<0.05)。A组患者术中X线透视(6.0±0.6)次，显著低于B组(11.7±1.2)次，差异显著(t=9.76,P=0.01)。

表1 手术各项指标比较

2 骨折愈合情况比较见表2。

表2 骨折愈合情况比较

3 术后不良反应

两组患者均有4例糖尿病性肥胖患者伤口呈现局限性脂肪液化，但换药后痊愈；A组患者出现1例股骨大粗隆外侧壁骨折，稳定性良好，经嘱咐延迟下床负重时间后，术后4个月恢复。两组患者均未发生髋内翻、主钉松动或断裂、骨不连、螺旋刀片切割或退出或断钉等并发症。

讨论

老年股骨粗隆间骨折多是由创伤所致，跌伤最多，其次为坠落伤和道路交通伤[1]。因老年患者器官功能降低，非手术治疗长期卧床容易引发感染、压疮等并发症，死亡率达35%[2]，故而该类患者临床治疗多以手术为主。结合老年患者体质，手术治疗应尽可能缩短手术时间、减少创伤和术后并发症，患者尽早下床活动并恢复髋关节功能，从而提高生活质量。PFNA具有良好的内固定功能，并能减少手术创伤，使得患者术后能够进行早期功能锻炼和促进骨折恢复[3]。

PFNA是在股骨近端髓内钉(PFN)基础上发展而来，其采用螺旋刀片进行股骨颈锁定，具有抗切出、抗旋转和高稳定等优势，是股骨粗隆间骨折内固定的一种简便安全的方法。罗公瑾和高亚东[4]指出PFNA术设计原理符合力学固定方式(AO)坚强内固定、 微创和生物学固定方式(BO)原则，在不稳定股骨粗隆间骨折患者治疗中具有其他手术无可比拟的优势。PFNA手术传统体位为牵引床仰卧位，但临床实践中发现因部分医院设备不完善导致仰卧位手术难度略大。仰卧位牵引由于有牵引床帮助，很容易牵引到位，复位好后位置比较容易维持，而且C型臂摆放照射较为容易，所以无论是对助手或者C型臂负责人员都具有相对较低的要求。本研究结果表明，PFNA手术对于老年股骨粗空间骨折治疗具有较好的生物力学固定效果，能够降低术后并发症发生率。本研究表明患者手术体位对手术指标具有显著影响，但对骨折愈合及髋关节功能无显著差异。与仰卧位相比，PFNA术中保持侧卧位具有创伤小、手术时间短、出血少和术后下床时间短等优势，值得临床推广使用。

[1] 张伟强,祁宝昌,邓鹏飞等.老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展[J].中国老年学杂志,2015,(1):266-268.

[2] 张怀华,孙永青.股骨粗隆间骨折术后患者死亡率分析[J].实用骨科杂志,2012,18(1):21-23.

[3] Pu JS,Liu L,Wang GL，et al.Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J].Inte Orthop,2009,33(5):1441-1444.

[4] 罗公瑾,高亚东.DHS与PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的对照研究[J].中国医药指南,2012,10(9):356-357.

(本文编辑： 黄利萍)

Effect of body position on PFNA internal fixation in treating unstable femoral intertrochanteric fractures

LIUXian-chang

(The People’s Hospital of Xilin,Xilin 533500,China)

Objective To investigate the effect of body position on the treatment of elderly unstable intertrochanteric fracture with proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation. Methods The clinical data of 70 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in our hospital were analyzed retrospectively,who were admitted our hospital from Feb.2013 to Feb.2015. The patients were divided into lateral position group(group A,28 males and 12 females) and the supine position group(group B,26 males and 4 females). The operation time, intraoperative blood loss,operative incision length and the times of X ray exposure were compared between the two groups. Results The operation time,intraoperative blood loss,operative incision length and the number of X ray exposure the group B were lower than those in group A(P<0.05). The postoperative out-of-bed time of group A was significantly higher than that of group B. The fracture healing time was (13.9±3.1) weeks in group A,and was(14.9±2.1) weeks in group B,and the difference between the two groups was significant(P<0.05). No postoperative complications occurred in either group. Conclusion Compared with the supine position,keeping lateral position has advantages of less trauma,shorter operative time,less bleeding and postoperative duration. It is worthy of clinical use.

femoral intertrochanteric fracture; position; femoral nail; internal fixation

1009-4237(2016)10-0620-02

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.014

533500 广西,百色市西林县人民医院

本研究观察并比较仰卧位与侧卧位行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效，回顾性分析2013年2月～2015年2月收治的70例行PFNA内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折患者的临床资料，旨在寻找不稳定股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定治疗的最佳体位，以保证患者最佳的手术体验、最低手术风险，并缩短患者卧床时间，以获得早期功能锻炼，促进术后康复和生活质量的改善,现报道如下。

2015-05-25；

2016-02-25)