经后外侧、内侧联合入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折临床分析

庞显伦，邹永根，郭庆山

·论 著·

经后外侧、内侧联合入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折临床分析

庞显伦，邹永根，郭庆山

目的 探讨后外、内侧联合入路支撑钢板内固定治疗后Pilon 骨折的手术方法及临床疗效。方法 均经后外侧、内侧联合入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折20例，院外正规随访15例，男性9例，女性6例；年龄27～70岁，平均45.7岁。结果 术后3d X线片显示，解剖复位(胫骨远端关节面无台阶，踝穴正常)11例，复位良好(胫骨远端关节面移位<1mm，踝穴增宽<1mm)3例，复位优良率93.3%。对15例患者进行3～36个月(平均16个月)的正规随访。骨折全部愈合，平均愈合时间为 15 周(12～17周)，完全负重时间 17～24 周(平均 22 周)，依据 Mazur 踝关节功能评分系统对术后1年踝关节功能进行评分：优11例，良3例，可1例，平均(95±3)分。术后1例出现切口浅表感染，经非手术治疗痊愈。无螺钉松动、断裂及内固定失效等并发症。结论 后外、内侧联合入路加用合适的支撑钢板,可以较安全而容易地对后Pilon骨折分离移位骨块进行复位并固定。

后Pilon骨折； 内固定； 手术

Hanse[1]最早报道后Pilon骨折的概念，是指垂直压缩暴力结合或不结合扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。这类骨折易与经典的Volkman骨折相混淆，因具有距骨与后踝骨折块向近端移位、关节面部分塌陷等Pilon骨折的特点，倾向于采用“后Pilon骨折”来命名[2]。也有学者将后Pilon骨折的致伤机制定义为踝部受到旋转暴力联合垂直暴力的后踝骨折，其既不属于Lauge-Hansen分型[3-4]，也不能用Pilon骨折来概括。骨折线累及内踝，骨折块大，常常伴有后外、内侧骨折，同时波及胫骨穹窿后内侧关节面的坍陷[5-6]，属于关节内骨折(见图1)。

图1 骨折线累及内踝，骨折块大，后外、内侧骨折，同时波及胫骨穹窿后内侧关节面高度丢失，属于关节内骨折

后外侧入路治疗普通后踝骨折，并行复位内固定，是公认的手术方案，临床疗效较为满意。后Pilon骨折的特殊性及骨折块较大，常伴多个骨折块，骨折线在矢状位上由后转向内侧累及内踝，单纯采用后外侧入路势必在手术时比较被动，单纯后外侧入路常难于暴露充分、剥离软组织多、复位困难等。本研究自2010年3月起，采用后外、内侧入路对西南医科大学附属中医医院20例后Pilon骨折患者进行切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF) 治疗，并获得满意的临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料

获得正规随访病历资料15例,男性9例，女性6例；年龄27～70岁，平均45.7岁。均为单足受伤，右侧10例，左侧5例；开放骨折6例，Gustilo分型均Ⅱ型。 所有病例均有踝部肿胀畸形、活动障碍等表现。诊断后Pilon骨折严格依据X线及CT：后踝矢状位的骨折线，累及内踝，外内侧骨折块存在，关节面塌陷，均伴有外踝骨折。高处坠落伤3例，运动损伤3例，道路交通伤9例。致伤机制均包含垂直暴力及扭转暴力。15例均采用后外、内侧入路行骨折切开复位内固定治疗。手术时间节点为1～13d，平均7.3d。本研究获得西南医科大学附属中医医院医学伦理委员会批准通过，患者知情同意。

2 手术方法

本组15例均依据软组织条件选择手术时机，择期手术。开放骨折者，均积极行清创缝合术，并根据创伤骨科的治疗原则，伤后术前给予手法复位石膏外固定或跟骨牵引等治疗，消肿、改善微循环、止痛等对症处理。所有患者均在全麻、止血带下手术。患者采用仰卧位，术野常规消毒铺巾，沿内踝作弧形小切口，远端沿内踝下方弧向前侧，逐层切开，向前方牵开胫后肌和趾长屈肌腱，向后方牵开神经血管束，显露后内侧骨块，剥离软组织不能过度，需要软组织夹板作用及血供；取小腿后外侧入路，沿跟腱外侧作5～6cm长纵形切口。切开皮肤与皮下组织， 注意保护小隐静脉和腓肠神经。由腓骨长短肌与比目鱼肌之间进入，暴露拇长屈肌，并向外侧牵开，充分显露骨折端及下胫腓联合。 对骨膜进行有限剥离， 直视下探查胫骨远端后侧骨折及移位情况，复位骨折完全恢复踝关节后关节面，同时手指或探针探查内侧骨折块复位情况，复位满意，克氏针临时固定。C型臂X线机证实骨折对位和对线良好。选用单支撑钢板螺丝钉固定，因外侧切口兼顾外踝，可以1个切口复位固定外踝骨折。

3 术后处理

手术绑扎止血带前0.5h使用头孢唑林1g静脉滴注完毕，闭合骨折，术后追加静脉给抗生素2g,1g/次，两次间隔6～8h。开放性骨折术后抗生素使用3d。依据术中对骨折稳定程度的判断，术后2d足趾关节主动活动，被动活动踝关节，术后2周主动活动踝关节并拆线，术前石膏固定2周，利于伤口愈合。2～8周内非负重行走，8周后逐渐负重，如影像学检查示骨折愈合，则完全负重行走。术后第2天复查踝关节正侧位片，以后每月复查1次X线片，连续3个月，观察骨折复位及愈合情况。

4 随访方法及疗效评价

院外随访时间为：术后1、2、3、6、12、24、36个月，10例18～24个月要求取出内固定，便于过安检。余均随访36个月。根据术后X线片评估骨折复位情况，所有患者在术后12个月判断临床疗效；术后临床资料收集包括术程、术中术后失血量、切口愈合、住院时间、骨折临床愈合时间点，踝关节主动活动的角度，非负重下地时间、部分负重时间、完全负重时间、去拐行走距离、原地下蹲后足跟是否抬起。

结 果

15例患者得到完全具有学术研究价值的随访，时间3～36个月,平均16个月,同时得到患者的积极配合，知情同意。所有15例患者在术后3d X线片显示，解剖复位(胫骨远端关节面无台阶，踝穴正常)11例，复位良好(胫骨远端关节面移位<1mm，踝穴增宽<1mm)3例，复位优良率93.3%。获得正规随访的15例，骨折全部愈合，平均愈合时间为15周(12～17周)，完全负重时间17～24 周(平均22周)，依据Mazur踝关节功能评分系统行踝关节功能进行评分：优11例，良3例，可1例，平均(95±3)分；优良率93.33%。术后1例出现切口浅表感染，经非手术治疗痊愈。无螺钉松动、断裂及内固定失效等并发症。

讨论

1 对后Pilon骨折的认识

Broos和Bisschop[7]认为，伴有后踝骨折的患者较单纯内、外踝骨折发生踝关节创伤性关节炎的概率明显增加。 Lindsjo[8]报道34%的踝关节伴后踝骨折患者发生创伤性关节炎，而单纯内、外踝骨折发生创伤性关节炎的概率为4%。本研究组认为后Pilon骨折是后踝骨折的严重版，但又不能用后踝骨折来描述及指导治疗，其范围广，损伤重，骨折块位置特殊，手术难度大，创伤性关节炎发生率高。借鉴谢鸣等[9]胫骨远端三柱理论，结合临床安全手术路径，前、后Pilon骨折的提法对手术治疗是有价值的。经典的踝关节前内、前外侧手术入路复位固定 Pilon 骨折，也可以采用外固定支架治疗相对骨折线靠前的前Pilon骨折，以上这些方法行之有效。但对于骨折线偏后且骨折块位置特殊的后Pilon骨折，则采用上述手术方式，不能确实有效复位固定支撑，恢复维持骨折关节面的平整。单纯后外侧入路复位困难，固定难，切口并发症较多，因而临床疗效较差。其原因之一为后踝内侧骨块没有韧带附着，无法像 Volkman 骨折那样通过韧带的牵拉间接复位；其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧暴露后内侧骨块，需要剥离大量软组织，以及从后侧放置内固定可引起胫后肌腱激惹，引起不适症状。复位后Pilon 骨折采用后外、内联合切口，后外侧切口长于后内侧切口，也可以将后外侧切口称之为主要切口，后内侧切口为辅助切口，可以同时兼顾合并的外踝骨折，对同一后Pilon骨折块在骨折线的两端把持复位骨折块，基本可以达到直视或闭合复位满意的复位效果。同时最大限度地保护骨折块的软组织连接夹板及血供，利于骨折的愈合。在内固定方式选择方面，因为踝关节跖屈对胫骨穹窿后方的剪切力非常大，单纯的螺钉或侧方钢板提供的抗剪切力有限。本组病例均采用后方支撑钢板，从而获得稳定及抗剪切力的固定效果，随访结果满意(图2)。

图2 患者男性，43岁，高处坠落伤。后方支撑钢板， 固定可靠，关节面高度得到恢复，骨折块复位

2 正确诊断后Pilon骨折指导治疗方式的选择

后踝骨折是临床常见的骨折类型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要开放复位内固定(ORIF)治疗[10-11]。而后Pilon骨折是后踝骨折的一种特殊类型，临床较为少见，如不能有效诊断和治疗，常导致临床疗效较差[10，12]。本研究表明术前正确诊断，并采用适当治疗方法，可以获得满意的临床疗效。

2.1 后Pilon骨折定义及损伤机制 后Pilon骨折后踝骨折线累及内踝，其占后踝骨折的10%～20%。普通后踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带撕脱后踝，骨折块处于后踝外侧，基底部朝向内侧，也称之为Volkman骨折[13]。但后Pilon骨折的骨折线延伸至内踝后丘，非后踝单纯撕脱，而是剪切力作用后的后外、内侧两大部分骨折块[10]，软骨下骨及软骨损伤后关节面高度的丢失。可以认为：后Pilon骨折是旋转暴力量向与垂直暴力量向同时作用，产生的新剪切量向作用结果，旋转暴力作用强于垂直暴力[14]。影像学对后Pilon骨折的判断较为复杂、不易。正侧位片常误诊为后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改变，正位片提示移位骨折在内踝上侧可形成特殊的“双边征”。确诊需要CT辅助，CT提示累及内踝后1/2、后内侧关节面高度丢失、骨折块相对较大三特征即可判断。

2.2 后Pilon骨折内固定物选择 有学者采用螺钉固定后踝内侧骨块；从后踝内侧骨块3个顶点进行固定，保证了足够的强度，为早期功能锻炼提供了条件[15-16]；Wang等[17]则建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块，以避免激惹胫后肌腱，而对于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撑钢板，同时固定后踝内外侧骨块;Klammer等[10]建议采用2枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。本研究运用微创的理念，使用最简单的固定达到稳定固定目的，未严格要求螺丝钉、钢板或双钢板固定。本组病例均采用单支撑钢板为主的内固定方式，根据术中情况有选择地加用螺钉。

综上所述，逐步认识后Pilon骨折，尽量减少预后不良现象，手术入路、固定方式对骨折复位和固定均有重要影响。采用后外内侧联合入路手术视野清晰，直视下或手指感知下复位固定所有骨折块，临床疗效满意，值得治疗后Pilon骨折的同行们参考。

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical analysis of buttress plate fixation for posterior Pilon fracture through a combined posterolateral and posteromedial approach

PANGXian-lun1,ZOUYong-gen1,GUOQing-shan2

(1.Traditional Chinese Medicine Hospital,Southwest Medical University,Luzhou 646000,China; 2.Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach for Pilon fracture.Methods Twenty patients with Pilon fracture were treated with buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach. Fifteen patients were followed up outside the hospital,including 9 males and 6 females,with age ranging from 27-70 years(average,45.7 years). Results At postoperative 3 days,X-ray film showed anatomic reduction (no distal tibial articular surface,normal ankle mortise) in 11 cases,good reduction (distal tibial articular surface displacement <1mm,widened ankle hole <1mm) in 3 cases,and the excellent and good rate was 93.3%. Among 15 cases receiving regular follow-up visits,the follow-up time was 3-36 months (mean 16 months). All the fractures were healed. The average healing time was 15 weeks (12-17 weeks),and the full weight bearing time was 17-24 weeks(mean 22 weeks). According to Mazur ankle function scoring system,the ankle function score at postoperative 1 year was excellent in 11 cases,good in 3 cases,good in 1 case,and the mean score was (95±3)points. One case developed superficial infection of incision and was cured after non-surgical treatment. No case had screw loosening,fracture,internal fixation failure or other complications. Conclusion Buttress plate internal fixation via a posteromedial and posterolateral combined approach can provide safe and easy reduction and fixation for Pilon fracture.

posterior Pilon fracture; internal fixation; surgery

1009-4237(2016)10-0606-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.009

646000 四川 泸州,西南医科大学附属中医医院(庞显伦,邹永根); 400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心(郭庆山)

郭庆山,E-mail：dr.guoqingshan@163.com

2015-10-10；

2016-03-07)