挤压伤致右主支气管断裂1例报告

邢明亮，任小朋，高 山，张夏青

·病例报告·

挤压伤致右主支气管断裂1例报告

Treatment of one case of rupture of the right main brochus caused by crush injury

邢明亮，任小朋，高 山，张夏青

回顾性分析1例因交通事故挤压伤致右主支气管断裂病例。经积极手术治疗，患者术后恢复良好。

挤压伤； 支气管断裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.021

临床资料

1 一般资料 患者女性，42岁。工作中因汽车撞击挤压胸部致胸腔、上腹部疼痛，左上肢活动受限1h就诊于笔者医院。CT提示：左侧1～3肋骨、右侧第6肋骨、C7椎体、左侧肱骨头、左侧肩胛骨骨折；肺挫裂伤；皮下，纵隔内积气；双侧气胸改变，左侧较重(图1a)。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压116/84mmHg。患者神志清，精神差，面容痛苦，双侧胸廓对称无畸形，未触及明显皮下气肿，胸廓压痛(++)。呼吸频率、节律正常，双肺呼吸音低弱。颈椎局部压痛(+)，以C7为著，左肩关节及肩胛骨处压痛(+)，左肩关节活动受限，余未见明显异常。

2 治疗方法 入院后给予吸氧、心电监护，建立静脉通路，并完善入院相关检查。同时给予补液、抑酸、抗感染、改善微循环及镇痛治疗。急诊行左侧胸腔闭式引流术(切口为左侧锁骨中线第2肋间)，术后短时间内引出大量气体。入院第5天，患者呼吸困难加重，气管三维重建提示：右主支气管断裂可能(图1b)。动脉血气分析提示：pH 7.417，PCO239.8mmHg，PO250.4mmHg。立即行纤维支气管镜检查提示：(1)双侧主支气管溢血征；(2)充分吸引后左主支气管通畅，左肺下叶开口处可见黏痰，局限性隆起损伤；(3)右主支气管开口处可见黏痰，局限性损伤，中间部狭窄，镜身勉强通过后右中下叶支气管尚可。支气管吸痰后，呼吸困难减轻，而后继续非手术治疗。入院第11天，患者再次出现呼吸困难加重，动脉血气分析提示：pH 7.481，PCO232.5mmHg，PO258.2mmHg。纤维支气管镜检查提示：右主支气管已被肉芽组织完全阻塞。诊断：右主支气管断裂。评估患者病情后，决定急诊行右侧胸腔探查术。麻醉诱导后，选取35F左侧双腔支气管导管进行插管，未成功，而后换取32F导管仍未成功，并在纤维支气管镜辅助下进一步尝试仍未成功，最终选择6F单腔气管导管，并插管成功。麻醉满意后，手术取右侧第4肋间进胸，探查见右全肺明显不张，胸腔内无明显出血。解剖肺门并打开纵隔胸膜，可见支气管瘢痕组织与奇静脉粘连严重，肺动脉干与肺静脉无损伤，钝性分离奇静脉，于上腔静脉入口处结扎奇静脉。显露支气管，见支气管连续性中断，其间为瘢痕组织(图1c)，剪去支气管瘢痕组织，显露断端，修整后消毒，吸出远端支气管内分泌物，3-0Prolene线间断缝合支气管断端。同时松解下肺韧带，减轻吻合口张力。改双肺通气后见右肺完全膨胀，检查吻合口及右肺无漏气，无活动性出血，逐层关胸。手术过程顺利，术后未拔管，直接转入ICU呼吸机辅助呼吸，于术后第2天试脱机并拔除气管插管。继续给予抗感染、镇痛、营养支持等治疗，雾化吸入及辅助排痰等呼吸道管理。术后第3天行胸部CT检查示：右侧胸壁皮下积气，较前纵隔积气吸收，双侧气胸吸收，双肺复张；双侧胸腔积液；双侧多发肋骨及左侧肩胛骨骨折(图1d)。复查支气管镜提示：右主支气管通畅良好，管腔稍狭窄。气管三维重建提示：右主支气管稍狭窄。术后恢复顺利。

a.入院CT b.术前三维重建 c.术中情况 d.术后CT

图1 患者女性，42岁，汽车撞击挤压胸部致伤

[1] 何开明,戴天阳,唐远军,等.12例气管和支气管断裂的外科治疗[J].重庆医学,2012,41(19):1981-1983.

[2] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:2023.

[3] 杨裕志,王伦保.挤压伤致气管撕裂及右主支气管断裂1例报告[J].创伤外科杂志,2015,17(1):92.

(本文编辑： 黄利萍)

1009-4237(2016)10-0635-02

R 642

B

712000 陕西 咸阳,陕西中医药大学(邢明亮，高山，张夏青)； 712000 陕西 咸阳，陕西中医药大学附属医院胸心外科(任小朋)

任小朋，E-mail：1055613232@qq.com

讨论

2016-01-13；

2016-03-05)

气管、支气管断裂损伤是一种少见的胸外科疾病，钝性胸部创伤及锐器伤均可致其发生。钝性创伤引起气道损伤大多在距离隆突2～5cm以内，气管受损部位常为膜部与软骨环交接处纵行裂伤，支气管损伤则常为完全或不完全的横行断裂[1]。本病例中患者支气管断裂的发生机制主要是由于胸部受到挤压，胸腔内压力急剧增大所产生的剪切力，导致右主支气管从相对固定的隆突上端断裂[2]。诊断要点：(1)胸部挤压伤病史，伴有呼吸困难及咯血，颈胸部广泛皮下气肿及纵隔气肿；(2)辅助检查中胸片提示气胸、血气胸、肺不张或肺坠落征；CT提示气管、支气管不完整、不连续，其中三维重建对诊断往往具有重要的参考意义和更高的敏感性；(3)胸腔闭式引流术后，持续漏气，肺不张无改善；(4)呼吸机正压通气时颈胸部皮下气肿明显加重；(5)纤维支气管镜检查是诊断的金指标[3]。气管、主支气管损伤一经确诊，应立即进行外科干预，早期手术不仅可以降低手术难度及术中风险，更有利于患者术后恢复。完全断裂者应行支气管断端吻合，撕裂者应行修补，瘢痕形成者应行支气管断端修整吻合术。由于气管及主支气管损伤在临床上极其少见，临床医师经验缺乏，往往不能及时确诊。本例患者在入院时由于接诊医师缺乏相关胸部创伤的经验未能及时确诊。在患者症状加重、出现上述临床诊断要点后，进行纤维支气管镜检查和气管三维重建，诊断右主支气管断裂，确诊后及时手术。手术时因为支气管瘢痕组织的形成，导致奇静脉与支气管断

端相粘连，增加了手术难度。本例患者治疗结果虽然未受影响，但是要认识到，在胸部创伤的救治过程中，不应仅仅局限于常见伤情的处理，还要考虑到罕见的伤情是否并存，及时做出准确的诊断。若没有在第一时间确诊，发现后也应立即进行手术治疗。如此，才能减少患者的死亡率及伤残率，改善预后。