螺内酯联合贝那普利对急性前壁心肌梗死患者左心室重构及心率变异性的影响

李献良　姜先雁　蒋文彬　崔美平　郭晓　王松涛

[摘要]目的探究螺內酯联合贝那普利对急性前壁心肌梗死患者的左心室重构以及心率变异性（HRV）的影响。方法选取在我院进行治疗的急性前壁心肌梗死患者80例，经伦理委员会通过后实施，并按随机数字表法分两组，即试验组（40例）与对照组（40例），两组均进行常规治疗，在此基础上，对照组进行贝那普利治疗，试验组进行贝那普利联合螺内酯治疗，比较两组患者的左心室功能与结构以及心率变异性（HRV）的各项指标。结果与治疗前相比，两组患者治疗6个月后的左心室射血分数、rMssD、sDANN等指标均得到了明显改善；试验组的左心室射血分数（60.97±17.33）%、rMSSD（25.42±6.59）ms、SDNN（85.81±21.51）ms、SDANN（76.71±20.72）ms明显高于对照组的左心室射血分数（52.44±17.01）%、rMSSD（21.89±6.52）ms、SDNN（76.38±21.44）ms、SDANN（67.61±20.79）ms；试验组的左心室舒张末期内径（45.51±13.21）mm、左心室收缩末期内径（36.20±10.41）mm明显低于对照组的左心室舒张末期内径（51.44±13.33）mm、左心室收缩末期内径（41.47±10.32）mm；通过分析发现，治疗6个月后，两组左心室功能与结构以及心率变异性（HRV）等各项指标均得到了明显改善，其中试验组的各项指标均明显优于对照组的，差异有统计学意义（P<0.05）。结论螺内酯联合贝那普利治疗急性前壁心肌梗死，能够有效改善左心室射血分数以及心率变异性的相关指标，进而显著提高患者心功能水平，改善患者预后。

[关键词]螺内酯；贝那普利；急性前壁心肌梗死；左心室重构；心率变异性

心肌梗死是冠心病中较严重的类型，尤其对于患有急性前壁心肌梗死的患者来说，其病情更加严重，患者的病程进展更加迅速。这是由于前壁在左室中占很重要的地位，当前壁发生坏死后，坏死部分的收缩功能消失，导致患者的心脏不断扩大，左心室射血分数不断下降，进而患者更容易发生恶性心律失常、心源性休克、心功能衰竭等并发症，甚至出现心脏性猝死。为了更好地分析螺内酯联合贝那普利对急性前壁心肌梗死患者的左心室重构以及心率变异性的影响，特在我院选取2014年6月～2015年8月的80例急性前壁心肌梗死患者，收集其资料进行整理分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月～2015年8月在我院进行治疗的80名急性前壁心肌梗死患者作为研究对象，经伦理委员会通过后实施，并根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组各40例患者。对照组中，男26例，女14例，年龄43-79岁，平均（55.0±15.4）岁，有冠心病病史19例，糖尿病病史7例，高血压病史14例；试验组中，男27例，女13例，年龄44～80岁，平均（56.6±15.1）岁，有冠心病病史18例，糖尿病病史6例，高血压病史16例。本研究均告知患者真实情况，取得其同意并签署知情同意书。统计学分析两组患者的病情严重情况、年龄、病史、性别等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均符合急性前壁心肌梗死的诊断标准，确诊为急性前壁心肌梗死；（2）所有患者均具有典型的急性前壁心肌梗死症状，其心肌酶谱、肌钙蛋白均明显升高；（3）所有患者的心电图均发生改变，其心电图符合前壁心肌梗死。

排除标准：（1）服用非甾体类抗炎类、类固醇激素类等药物的患者；（2）血钾过高的患者（≥5.5mmol/L）；（3）肾功能不全的患者；（4）有恶性肿瘤等严重疾病的患者；（5）对螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂类等药物有严重过敏史的患者。

1.2方法

两组患者均进行常规治疗，即两组患者均进行药物溶栓治疗或进行冠状动脉支架植入术，同时服用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，J20080078）、氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，J20080090），以及B受体阻滞剂、多聚不饱和脂肪酸、他汀类等药物进行相关抗炎、抗血小板聚集、降血压等治疗。在此基础上，对照组患者采用贝那普利治疗：口服贝那普利（深圳信立泰药业股份有限公司，H20043648，规格：10mg），剂量为每次5mg，每天服用一次，注意患者首次服药，需要测血压；试验组患者进行贝那普利联合螺内酯治疗：患者服用贝那普利（深圳信立泰药业股份有限公司，H20043648，规格：10mg），其用法同对照组一样，若患者没有出现低血压现象，1周后，调节贝那普利的剂量，加至10mg，同时联合螺内酯（黑龙江多多药业有限责任公司，H23020272，规格：20mg），剂量为每次20mg，每天服用一次，两组患者均坚持用药6个月。在两组患者用药的过程中，密切观察患者用药后有无任何不适，若患者出现异常情况，应立即停止用药并通知医生。

1.3观察指标

比较两组患者的左心室功能与结构以及心率变异性（HRV）指标。左心室功能与结构：根据超声心动图对左心室功能与结构指标进行测量，即于患者的胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，二尖瓣腱索水平测定左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）；心率变异性（HRV）指标根据动态心电图进行计算，其内容主要包括rMSSD、SDNN、SDANN，其中rMSSD表示24h相邻RR间期差值的均方根，SDNN表示24h正常RR间期标准差；SDANN表示24h每5分钟RR间期平均值的标准差。急性前壁心肌梗死的判断标准：（1）临床表现：患0者有持续性胸痛（含硝酸甘油不能够缓解）、胸闷、心肌缺血，甚至严重的心律失常、心力衰竭、休克等；（2）心电图：患者的心电图发生特异性改变，即aVL、V1-V6导联出现ST段抬高，相应的Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁导联出现sT段压低，同时出现病理陛Q波；（3）实验室检查：心肌坏死的化学标志物肌钙蛋白出现典型升高并逐渐下降，或者心肌坏死的化学标志物肌酸肌酶出现较快速地升高和减低。左心室重构的判断标准：根据B超显示的梗死扩展进行评定，即2～3d内，患者的左室周长、梗死百分比的增加都大于5%。梗死周长：室壁运动减弱、运动不能、运动不良等异常运动的左室内膜长度；梗死百分比：在舒张末期，梗死周长与左室周长之比。

1.4統计学处理

统计分析时采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者的左心室功能与结构比较

与治疗前相比，两组患者治疗6个月后的左心室射血分数、左心室舒张末期内径以及左心室收缩末期内径均得到了明显改善；试验组的左心室射血分数高于对照组，试验组的左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者的心率变异性比较

与治疗前相比，两组患者治疗6个月后的rMSSD、SDNN、SDANN等指标均得到了明显改善；试验组的rMSSD、SDNN、SDANN均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.讨论

随着我国人民生活水平不断提高，心血管疾病的发病率不断上升，尤其是心肌梗死类的冠心病，而急性前壁心肌梗死是冠心病中比较严重的一类；急性前壁心肌梗死患者的病情比较严重，常常导致患者心室肌细胞的微小结构发生改变，出现心肌纤维化、连接蛋白发生变化等，进而使左心室的大小、形态、结构发生改变，导致左心功能，尤其是左心室收缩下降功能明显，同时导致单向传导的速度减慢，降低患者自主神经功能，导致患者迷走神经发生损伤，增加交感神经的张力，进而显著增加恶性心律失常的发生几率，同时心率变异性的各项指标不断下降，导致患者更容易发生心脏性猝死。因此急性前壁梗死患者必须采取及时有效的治疗。目前，临床上的治疗手段有很多，其中经冠状动脉支架植入术、溶栓等治疗方式可以有效抑制梗死后患者左心室重构，但仍存在一定的缺点，如患者可能出现恶性心律失等并发症、心功能持续恶化等；而在上述治疗的同时，应用螺内酯联合贝那普治疗可以有效预防左心室重构的发生，改善心率变异性的各项指标，提高患者的治疗效果。

本研究结果显示，治疗6个月后，试验组的左心室射血分数、24h相邻RR间期差值的均方根、24h全部窦性心博RR间期的标准差、24h每5分钟RR间期平均值的标准差明显高于对照组；其左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径也明显低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。说明螺内酯联合贝那普利能够有效改善左心室重构，降低LVEDD、LVESD，改善左心室射血分数（LVEF）以及rMSSD、SDNN、SDANN等心率变异性指标，改善患者心脏神经张力以及平衡性，提高患者自主神经功能水平。因为急性前壁心肌梗死后左心室重构（LVRM）的发生，与交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活、血流动力学，以及炎性细胞因子等有一定的关系。而贝那普利是竞争性血管紧张素转换酶抑制剂的一种，在患者肝内能够水解为那普利拉，其中那普利拉能够有效降低血管紧张素Ⅱ的生成，降低患者血管阻力，显著抑制醛固酮的分泌，进而能够有效抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统，有效避免心室结构重构；同时降低患者的心脏负荷，改善患者的心排血量。再加上联合螺内酯治疗，其能够有效抑制醛固酮与其受体相结合，是由于螺内酯属于醛固酮拮抗剂，其药物结构与醛固酮的结构相似，能够与醛固酮产生竞争，进而降低心肌胶原合成，抑制心肌纤维化，从而改善左心室重构。其还能够缩短患者心室、心室间的传导时间，使心室内的传导速度提高，进而显著减少心律失常的发生，缩短其持续时间，尤其对高血压、慢性心功能不全的患者，其能够显著降低心律失常的发生率，显著改善患者预后；此外，螺内酯能够显著提高心肌对儿茶酚胺的摄取能力，抑制患者交感神经的张力，进而显著减少室性心律失常等并发症的发生率，改善患者预后，提高患者的生活质量。

综上所述，对于急性前壁心肌梗死患者来说，应用螺内酯联合贝那普利治疗，其效果优于单用贝那普利治疗，能够改善降低心率变异性指标，显著改善患者左心室重构，预防恶性心律失等并发症的发生。