病案首页质量监控分析

2016-02-06张军军

中国卫生标准管理 2016年16期

张军军

病案首页质量监控分析

张军军

目的探讨病案首页质量监控方法。方法选取我院2015年信息系统监控的88 224份病案首页信息，以Excel形式展开分类统计，分析病案填写的错误率。结果 88 224份病案首页信息中，信息错误填写共计5 790份，错误率为6.6%。其中，患者基本信息不完善的构成比最高，为27.2%，其次是出院诊断填写错误，临床路径误填漏填，疾病和手术操作编码不准确，血型误填，诊断符合情况错漏填等。结论完善患者基本信息是改善病案首页质量的必要前提，降低填写错误是改善病案首页质量的关键，提高责任心、加强训练、强化监察力度等措施是改善病案首页质量的主要任务。

病案；质量监控；方法；分析

【Abstract】

Objective To explore the technology and application of method of medical records quality control. Methods 2015 information monitoring system of 88 224 copies of the first page of the medical record information in our hospital were selected， in the form of Excel expansion statistical classification， the error rate of the medical records to fill were analyzed. Results 88 224 copies of the first page of the medical record information， and error information filled was 5 790， error rate was 6.6%. Among them， basic information of the patients was not perfect form was the highest， the rate was 27.2%， followed by discharge diagnosis fill in error， clinical pathway mistakenly fill or forgot fill， disease and technical operation code was not accurate， blood type mistakenly fill， diagnosis accord with wrong leakage fill etc. Conclusion To improve the patient's basic information is a necessary precondition for the first page of the medical record quality improvement， reduce fill in error is the key to improve the quality of medical record home， improve the sense of responsibility， strengthen training， strengthen supervision and other measures to improve the main task of the first page of the medical record quality.

【Key words】Medical record， Quality control， Method， Analysis

病案首页是记录患者住院诊断与治疗的相关文件资料，是患者住院病案的重要信息，是医院综合管理与医疗服务水平的综合体现，其内容主要包括患者的病情分析、检查项目、转归情况、诊治过程、护理措施以及其他具有法律意义的凭证，其重要性不言而喻。病案文书的主要构成部分为病案首页，同时是基本医疗信息登记载体和统计依据［1］。在2011年全面实施2011版病案首页，和旧版病案首页内容进行对比，有了很大的变动［2］。虽然病案质量监控正逐渐完善，但依然存在诸多问题需要强化。为了能够改善病案填写质量，本院引入病案质量控制系统，可对病案填写质量实施监控。现对我院2015年的88 224份出院病案的填写情况展开调查，分析其质量监控统计方法，总结报道如下。

1　信息与方法

1.1 信息

病案首页信息的错误填写来源于我院2015年信息系统监控病案首页信息。以Excel形式展开分类统计，分析病案填写的错误率。病案抽样实行调查分类的方式，从我院2015年信息系统监控的88 224份病案首页信息显示，错误情况包含患者基本信息不完善，出院诊断填写错误，临床路径误填漏填，疾病和手术操作编码不准确，血型误填，诊断符合情况错漏填等。

1.2 方法

对执行病案首页信息的错误填写情况评估值和传统监控方法进行分析，并且分析病案首页信息的错误填写原因，指出传统病案质量管理中的弊处。应用信息系统的监控方法利于提高病案首页信息的填写质量，降低在病案的错误率。

2　结果

88 224份病案首页信息中，信息错误填写共计5 790份，错误率为6.6%（5 790/88 224）。其中，患者基本信息不完善的构成比最高，共1 575份，构成比为27.2%；其次分别是出院诊断填写错误，共1 206份，构成比为20.8%；临床路径误填漏填共932份，构成比是16.1%；疾病和技术操作编码不准确共824份，构成比是14.2%；血型误填共660份，构成比是11.4%；诊断符合情况错漏填共593份，构成比是10.2%。

3　讨论

根据病案填写规范规定，病案首页必须填写的项目不可空白，基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息、其它信息等内容称作一份完整的病案首页［3-4］。患者出院之后医生应依照质控规定的时间完成病案首页的填写。本研究病案首页最明显的错误是患者基本信息不完善，差错率为27.2%，由此可知，患者基本信息不完善是影响病案首页质量的主要原因之一。出院诊断填写错误、临床路径误填漏填、疾病和技术操作编码不准确、血型误填、诊断符合情况错漏填等也均是影响病案首页质量的重要因素［5-8］。

医生的工作中包括病案填写，需及时填写完成。依据2015年选取研究的病案，病案错误率非常高，其中最为严重的错误是首页空白［9］。所以应加强管理，以降低病案错误率，提高病案的整体质量［10］。此外，病案首页错误是由于医生未及时填写，缺乏责任意识，不重视病案首页填写的重要性，医生、护理人员没有仔细对待病案首页信息的填写情况，护士人员没有及时向医生反馈患者情况，导致耽误填写病案首页。病案首页可采取日监控，且应每月汇报，应用全院、网上通报等，加强信息系统的监控力度，以提升病案首页质量［11］。也可应用电子信息系统，以便于医生进行病案填写，这对提高工作效率，减少病案填写错误具有一定的促进作用［12］。

总之，完善患者基本信息是改善病案首页质量的必要前提，降低填写错误是改善病案首页质量的关键，提高责任心、加强训练、强化监察力度等措施是改善病案首页质量的主要任务。

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