内科胸腔镜在老年包裹性胸腔积液诊断中的应用价值

姜廷枢 李 航 毛琦善 嵇焕盛 翟声平 郑 坚 冯国岩 鞠欢欢

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院呼吸内科，山东 烟台 264000)



内科胸腔镜在老年包裹性胸腔积液诊断中的应用价值

姜廷枢 李 航 毛琦善 嵇焕盛 翟声平 郑 坚1冯国岩1鞠欢欢1

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院呼吸内科，山东 烟台 264000)

目的 研究内科胸腔镜在诊断老年包裹性胸腔积液中的应用价值及其安全性。方法 采用OLYMPUS公司内科电子胸腔镜LFT240，对24例老年(60～80岁)包裹性胸腔积液患者进行胸腔镜检查，术前采用彩超定位方法选择胸腔镜检查入路，术中对胸膜病变进行多点活检，术后观察患者并发症。结果 24例老年包裹性胸腔积液患者中，成功进入胸膜腔并取得病理22例(91.7%)，病理确诊17例(70.8%)，2例(8.3%)患者未能进入胸膜腔，检查失败。确诊患者按病因分为：恶性肿瘤6例(25%)、结核病6例(25%)、化脓性炎症5例(20.8%)、非特异性5例(20.8%)。恶性肿瘤中小细胞肺癌4例，肉瘤样癌1例，间皮瘤1例，未见腺癌及鳞癌引起包裹性胸腔积液。术后主要并发症为局部皮下气肿及轻微局部疼痛，未发生严重并发症。结论 内科胸腔镜检查对于老年包裹性胸腔积液患者诊断具有简单易行、微创安全高效、并发症发生率低、诊断效能高的特点。

胸腔镜；胸腔积液；肿瘤；结核；炎症

胸腔粘连、包裹增加了胸腔积液诊断上的难度。内科胸腔镜检查为一项微创、操作相对简单、诊断率高的临床技术近年来在胸腔积液的诊断上得到了广泛的应用〔1～3〕，较传统的方法具有明显的优势。内科胸腔镜的检查操作需要有足够的胸膜腔空间，胸膜腔广泛粘连包裹是内科胸腔镜检查的明显禁忌。目前对于部分粘连形成包裹的胸腔积液患者行内科胸腔镜检查的研究较少，而对于老年、胸腔发生局部粘连、包裹的胸腔积液的患者行内科胸腔镜检查的研究未见报道。本研究探讨内科胸腔镜检查在老年包裹性胸腔积液诊断中的临床应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年6月至2014年60岁以上老年患者住院，诊断为包裹性胸腔积液，行内科胸腔镜检查者24例，经临床及影像学检查诊断为包裹性胸腔积液。男14例，女10例；年龄60～80〔平均(68.4±6.8)〕岁。所有患者中单侧胸腔积液22例，双侧胸腔积液2例；位于左侧12例，位于右侧10例。患者入院后进行常规检查，其中包括血常规、凝血四项、内镜前诊疗四项、心电图、肺功能检查，对于老年人为了增加检查安全性，术前均予以心脏彩色超声检查。所有患者均经过彩色超声检查和胸部CT平扫检查，明确诊断为包裹性胸腔积液。患者临床症状主要表现为胸闷、呼吸困难16例(66.7%)，发热9例(37.5%)，胸痛6例(25%)，无症状者4例(16.7%)。

1.2 研究设备 应用日本OLYMPUS公司LTF-240型电子内科胸腔镜，配套EVIS-240主机与光源、视频采集与彩色图文报告系统。辅助设备有吸引器、胸腔镜专用活检钳、胸腔置入戳卡(非金属软性)、硅胶引流管管、胸腔闭式引流瓶。

1.3 术前准备 术前采用彩超定位方法选择手术入路，参照文献介绍方法判断胸腔镜检查的可行性〔4，5〕。术前告知患者及家属手术必要性、目的、方法及相应的手术风险、并发症，取得患者同意后签署手术知情同意书。完善相应检查，进行术前讨论，评价手术安全性、可行性、必要性，评估风险及并发症可能。

1.4 方法 患者术前30 min予以地西泮10 mg肌内注射，女性耐受性较差患者予以盐酸哌替啶50 mg肌内注射。术中患者根据彩超定位所选择的位置摆放适宜体位，根据包裹性胸腔积液的位置选择胸壁切开及置入戳卡的位置。常规进行消毒，铺手术巾及洞巾，2%利多卡因10 ml进行由皮肤到胸膜的浸润麻醉。皮肤切开1.0～1.5 cm左右，进行钝性分离，直至突破胸膜进入胸膜腔，置入戳卡，将胸腔镜经戳卡的孔道进入胸膜腔，连接负压吸引管，如有胸腔积液影响观察及取活检应尽量吸尽。可见粘连及包裹，操作时应慎重，尽量避免暴力采用胸腔镜探头对粘连带及包裹进行直接处理，采用靠近吸引的方法进行清理，明确无血管、判断非肺组织后可应用活检钳进行钳夹。对可显示的脏、壁层胸膜、横膈和纵隔面进行观察，对可疑病变部位组织进行活检。钳取6块左右的组织行病理学检查。操作结束后拔出胸腔镜，沿戳卡放置16F胸腔闭式引流管，连接胸腔闭式引流瓶，见引流瓶有气体、液体排出后缝合胸壁切口。术中及术后行24 h心电、血压、血氧饱和度监护，观察患者神志、生命体征变化、引流瓶引流情况，记录引流量。

1.5 观察指标 内科胸腔镜下胸腔病变的形态学变化，术中及术后并发症发生的情况，活检组织的病理学诊断结果。

2 结 果

2.1 内科胸腔镜镜下表现 2例患者进行胸腔镜检查未能进入胸膜腔，手术失败。其余22例患者成功进行了胸腔镜检查。其中考虑恶性肿瘤引起的主要镜下表现为：胸膜的肥厚粘连、部分形成包裹，可见胸水多呈血性，浑浊，壁层胸膜充血、水肿，多发结节样改变，部分肺表面、膈肌也受到累及，结节表面可有坏死及出血，部分形成溃疡样改变。考虑结核病引起的主要表现为：胸水可为深黄色或血性，脏壁层胸膜间大量纤维素样物质附着，壁层胸膜可见充血及水肿，可见粟粒状小结节，部分形成包裹，钳夹部分包裹可有胸水溢出；考虑化脓性炎症表现为：胸水呈明显的脓性、浑浊，脏壁层胸膜被脓苔样物质所覆盖，导致肺表面及壁层胸膜无法窥见，钳夹形成的包裹后可有脓性胸水溢出；考虑非特异炎症可见胸水无浑浊，呈黄色，壁层胸膜表面较光滑，部分有少部分充血，未见结节等病变，粘连程度较轻，脏层胸膜及肺表面通常无变化。

2.2 胸膜活检的病理学结果 病理学确诊患者按病因分为：恶性肿瘤引起6例(25%)，其中病理学为小细胞肺癌4例，肉瘤样癌1例，间皮瘤1例；经病理检查见类上皮肉芽肿、干酪样坏死诊断为结核病引起6例(25%)；病理见大量中性粒细胞浸润，诊断为化脓性炎症5例(20.8 %)；病理未见明显异常，诊断为非特异性5例(20.8%)。

2.3 手术并发症及患者耐受性 24例老年患者在术中及术后24 h予以动态血压、血氧饱和度、心率监测，各项指标在术前、术中、术后未见变化。全部患者术中及术后耐受良好，无1例患者因无法耐受而终止手术。并发症中，术后皮下气肿较多见，可见于12例患者，程度多较轻，1例患者程度较重，予以胸带固定及持续引流、吸氧后好转，未造成严重后果；术中并发症可见疼痛，主要发生戳卡进入胸腔、活检时，程度轻微，患者可耐受，共有6例患者发生；术后伤口疼痛较多见，有10例患者出现，给予止痛可缓解。3例患者术前无发热，术后出现发热，体温最高未超过38.5℃，予以对症处理后好转。所有病例均未出现胸膜反应、复张性肺水肿、空气栓塞、 切口感染及出血等并发症。

3 讨 论

在传统的胸腔积液诊断方法上结合影像学、胸水常规、胸水生化、胸水肿瘤标志物检测、胸膜活检及胸水细胞学检查等方法来综合判断胸腔积液的病因。但采用以上综合的方法，部分胸腔积液的病因诊断仍较为困难，部分老年患者仍无法明确诊断，尤其当胸腔积液形成包裹后增加了诊断上的难度，成为临床上的疑难问题。内科胸腔镜优点在于能够在直视条件下检查胸膜腔，直接观察病变形态学特征，寻找病变，明确病变的分布范围，可以观察到纵隔、 膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区，并且在直视条件下对病变进行活检，可取得足够量的病理组织，明显提高了对胸膜腔疾病的诊断率，目前内科胸腔镜对胸腔积液的诊断率超过90%，对胸腔积液的诊断具有重要意义〔6〕。一项随机对照研究结果表明，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断率为86.2%，并发症发生率为10.3%，相对于采用胸膜穿刺活检组，其诊断率为62.1%，并发症发生率为17.%〔7〕。目前针对胸腔镜诊断老年性包裹性胸腔积液的研究未见报道。在一项研究老年人胸腔积液诊断的研究中，56例老年患者均成功地进行了内科胸腔镜的检查，结果显示，内科胸腔镜活检确诊率92.9%〔8〕，具有较高的诊断效能，可见其在老年性胸腔积液诊断中起重要作用。在一项内科胸腔镜诊断包裹性胸腔积液的研究中，20例包裹性胸腔积液通过内科胸腔镜检查获得了病理结果，得到了明确的诊断〔9〕。

本研究结果表明，内科胸腔镜对老年包裹性胸腔积液具有较高的诊断价值，其诊断阳性率接近80%，具有较高的临床应用价值。本研究中有2例患者进行胸腔镜检查时未能进入胸膜腔，无法取得活检，检查失败。术后分析其原因，考虑主要有两方面原因的可能。首先，1例患者术前检查完善后间隔了4 d后行才行内科胸腔镜检查，术前定位的胸腔穿刺部位处胸腔积液可能发生了一定的变化，导致穿刺失败。其次，1例患者彩超定位时采用的是坐位，在进行内科胸腔镜检查时，患者体位为侧卧位，由于体位的变化导致了胸腔积液定位点处胸腔积液发生了变化，因此未能进入胸膜腔。在今后的此类患者进行检查前，应明确患者卧位定位，并且在术前1 d或当天进行彩超定位，有条件进行术前床旁定位，确保胸腔镜检查的成功。在本研究中值得注意的是有3例患者虽然病理上诊断为非特异性，即组织病理上未见特殊表现，相关研究也报道了很多类似的病例，占老年性胸腔积液的3.6%～22.3%诊断为非特异性胸腔积液〔8，10〕，本研究中有3例患者诊断为非特异性胸腔积液，占12.5%。在诊断22.3%非特异性胸腔积液的研究中〔10〕，29例诊断为非特异性胸腔积液，此类患者经过随访和进一步检查，有22例患者最终明确了胸腔积液的病因，7例患者仍无法确定胸腔积液原因，考虑为良性过程，诊断为非特异性胸腔积液。鉴于此在本研究中3例患者虽未发现结核、肿瘤等病变的证据，仍需进行长期随访观察，除外其他系统疾病引起胸腔积液的可能。

内科胸腔镜检查具有安全及耐受性的特点，目前已得到了公认。在相关的老年患者中应用的研究中也证实了其安全性和耐受性，未见严重的并发症发生，其主要并发症为术后轻度皮下气肿、发热、复张性肺水肿，大部分患者有伤口疼痛和不适，可自行好转〔8，10～12〕。一项最新的研究结果表明，内科胸腔镜检查具有较高的安全性，无严重并发症发生，其主要出现的并发症为皮下气肿和发热〔13〕。本研究中全部患者术中及术后耐受良好，无1例患者因无法耐受而终止手术。并发症中，术后皮下气肿较多见，可见于12例患者，程度多较轻，1例患者程度较重，予以胸带固定及持续引流、吸氧后好转，未造成严重后果。本研究组患者皮下气肿较其他研究多见，考虑与不同研究中对皮下气肿的认定标准不一。在本研究中凡是患者发生局部的气肿，无论范围皆界定为出现皮下气肿，另外我单位开展内科胸腔镜检查较为仔细，观察部位较多，并且由于包裹性胸腔积液本身存在胸腔内粘连的情况，操作、观察时间较长，增加了皮下气肿的发生概率。术中并发症可见疼痛，主要发生戳卡进入胸腔、活检时，程度轻微，患者可耐受，共有6例患者发生；术后伤口疼痛较多见，有10例患者出现，给予止痛可缓解。3例病人术前无发热，术后出现发热，体温最高未超过38.5℃，予以对症处理后好转。本研究表明，老年包裹性胸腔积液的患者行内科胸腔镜检查安全，可靠，并发症少，易于开展。但开展工作中仍要注意术前评估，对于严重心肺功能不全、凝血机制异常、严重的胸膜腔粘连等禁忌证要绝对避免行胸腔镜检查。

内科胸腔镜检查对诊断老年性包裹性胸腔积液具有重要的作用，可在直视条件下观察整个胸膜腔，易于取活足够量的活检，满足诊断的需求。同时患者的依从性及耐受性、安全性好的特点将有助于其在临床广泛应用，对老年性包裹性胸腔积液的诊断起重要的作用。

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13 Gao BA，Zhou G,Guan L，etal.Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology：a retrospective study of 215 patients〔J〕.J Thorac Dis，2014；6(5)：438-43.

〔2015-06-08修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

毛琦善(1961-)，男，主任医师，主要从事介入呼吸病学研究。

李 航(1961-)，女，主任医师，主要从事介入呼吸病学研究。

姜廷枢(1978-)，男，主治医师，博士，主要从事介入呼吸病学及肺癌研究。

R561.3

A

1005-9202(2016)21-5378-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.076

1 青岛大学附属烟台毓璜顶医院门诊手术室