重组人脑利钠肽治疗瓣膜性与非瓣膜性心脏病心力衰竭的疗效比较

徐宝华 吴有华 李 楠 赵 刚

(大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116033)



重组人脑利钠肽治疗瓣膜性与非瓣膜性心脏病心力衰竭的疗效比较

徐宝华 吴有华 李 楠 赵 刚1

(大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116033)

目的 观察重组人脑利钠肽治疗瓣膜性与非瓣膜性心脏病心力衰竭的疗效。方法 选取因心力衰竭住院的患者111例，均应用重组人脑利钠肽(新活素)治疗，其中瓣膜性心脏病46例，非瓣膜性心脏病65例。两组患者均常规应用抗血小板、利尿、扩血管、调脂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂等药物，在此基础上应用新活素治疗5 d。观察两组治疗前后心力衰竭改善情况，C反应蛋白(CRP)、B型利钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)变化。结果 两组治疗后心力衰竭症状均有改善，胸闷症状减轻，啰音减少，瓣膜心脏病组总有效率为80.43%，非瓣膜心脏病组总有效率为86.15%，两组有效性无明显差异(P<0.05)。瓣膜心脏病组及非瓣膜心脏病组治疗后CRP、BNP均较治疗前下降(P<0.05)，且瓣膜心脏病组下降幅度较非瓣膜心脏病组明显(P<0.05)。两组LVEF值治疗前后无明显变化(P>0.05)。结论 重组人脑利钠肽对不同类型心力衰竭均有较好疗效，在非瓣膜性心力衰竭治疗中CRP、BNP水平改善较瓣膜病心力衰竭更显著。

重组人脑利钠肽；瓣膜性心脏病；非瓣膜性心脏病；心力衰竭

B型利钠肽(BNP)主要由心室细胞在容量或压力负荷过重时分泌，在严重心力衰竭阶段，可能存在内源性BNP相对不足，因此，补充外源性BNP可用于心力衰竭失代偿的治疗〔1,2〕。重组人脑利钠肽(rhBNP，商品名：新活素)，于2005年广泛用于临床〔3,4〕。慢性心力衰竭是各种心脏病发展的严重阶段，近年来，各种原因引起的心力衰竭发病率呈逐年上升趋势。瓣膜性心脏病终末期多合并严重心功能不全，其心力衰竭发生机制与非瓣膜病心脏病心力衰竭发生机制有差异，临床表现亦有所不同，对药物治疗疗效亦存在差异〔5,6〕。本实验旨在观察rhBNP在治疗瓣膜病性与非瓣膜性心脏病心力衰竭的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年12月至2013年12月于我科住院治疗的慢性心力衰竭急性发作应用rhBNP治疗的病人共111例，其中瓣膜性心脏病病人46例，非瓣膜病心脏病病人65例。其中，瓣膜性心脏病组：风湿性心脏病21例，老年退行性心脏瓣膜病13例，二尖瓣脱垂12例，平均年龄(70.2±6.9)岁，男性比例67%，心功能Ⅲ～Ⅳ级。非瓣膜病心脏病组：缺血性心肌病32例，扩张型心肌病18例，高血压心脏病13例，肥厚型心肌病2例，平均年龄(68.9±7.2)岁，男性比例73%，心功能Ⅲ～Ⅳ级。

1.2 方法 两组病人均常规给予抗心力衰竭药物治疗：阿司匹林或华法林、洋地黄、他汀药物、β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，利尿剂等。在此基础上应用rhBNP(新活素)，以1.5 μg/kg负荷量静脉推注，之后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1持续泵入5 d(120 h)。

1.3 观察指标 两组治疗前及治疗后24 h内空腹采血测C反应蛋白(CRP)、BNP，超声评估治疗前后左室射血分数(LVEF，超声检查使用GE公司vivid5)，采用M超测量左室舒张末径(LVEDD)，左室收缩末径(LVESD)，自动计算LVEF。疗效判定标准：①显效：心功能提高2级或以上；②有效：心功能提高1级；③无效：心功能提高不足1级；④恶化：心功能加重1级或以上或死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组用药后疗效观察 两组患者治疗后心力衰竭症状大部分有改善，胸闷症状减轻，肺内啰音减少，瓣膜心脏病组总有效率为80.43%(显效9例，有效28例，无效6例，恶化3例)，非瓣膜心脏病组总有效率为86.15%(显效14例，有效42例，无效7例，恶化2例)，两组总有效率无明显差异(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后血清CRP、BNP水平比较 瓣膜心脏病组治疗前BNP(2 080.2±212.5)pg/ml，治疗后(1 426.2±168.4)pg/ml；非瓣膜心脏病组治疗前(2 156.3±192.7)pg/ml，治疗后(1 121.3±206.6)pg/ml，治疗后两组BNP均有下降，非瓣膜病组下降幅度更大(P<0.05)。瓣膜心脏病组治疗前CRP(9.6±1.5)ng/ml，治疗后(7.2±1.8)ng/ml，非瓣膜心脏病组治疗前CRP(10.2±1.3)ng/ml，治疗后(6.1±1.6)ng/ml，治疗后两组CRP均有下降，非瓣膜心脏病组下降幅度更大(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后LVEF水平比较 瓣膜心脏组治疗前LVEF为(39.6±6.8)%，治疗后LVEF为(41.2±5.3)%；非瓣膜心脏组治疗前LVEF为(36.8±7.1)%，治疗后LVEF为(37.9±6.8)%，两组患者治疗后LVEF均较治疗前升高(P<0.05)，但两组间LVEF无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

心力衰竭是多种心脏病发展的严重阶段，心力衰竭不仅有心肌收缩力下降，亦存在许多病理因素：氧化应激、心脏负荷增加、细胞因子、缺血缺氧、神经-内分泌失调等。注射用rhBNP是一种通过重组DNA技术合成的多肽，能模拟内源性脑钠肽的生物作用，目前广泛应用于急性失代偿性心力衰竭患者的治疗。rhBNP的主要作用：①通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)的浓度升高和平滑肌舒张，cGMP作为第二信使也使动脉和静脉扩张。②可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，可通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高肾小球的滤过率，增加了钠的排泄，产生明显的利尿作用。③可以减少肾素及醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升压作用，从而降低了循环容量〔7,8〕。rhBNP并非具备单纯的血管扩张剂作用，它还兼并多种生物作用：促进钠的排泄，有明显的利尿作用；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，阻滞心力衰竭演变中的恶性循环。因此，rhBNP在心力衰竭治疗上疗效显著〔9〕。

对瓣膜病心力衰竭患者，多伴有LVEF的降低，但瓣膜的狭窄和(或)关闭不全亦严重影响血流及心功能，此结构病变在心力衰竭的药物治疗中无法解决。难治性心力衰竭管理中亦指出：对瓣膜病的心力衰竭患者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与风险〔10,11〕。血浆BNP水平亦为心力衰竭中反映循环充血严重程度的指标，是心室功能障碍的反映〔12〕。目前认为BNP和NT-proBNP是心力衰竭的主要生物标志物，在心力衰竭的诊断、预后评估、病情监测及治疗指导等各方面有重要意义。本实验说明经rhBNP治疗非瓣膜心脏病心力衰竭病情改善及预后可能较瓣膜心脏病更好。

关于心力衰竭患者CRP升高的机制尚未完全阐明，可能与全身多系统循环障碍，低灌注、低氧、氧化应激和瘀血等引起血管内皮细胞、单核细胞及T淋巴细胞产生白细胞介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎性细胞因子，单核巨噬细胞的激活，IL-1、IL-6、TNF-α等释放增多，可诱导肝细胞合成CRP，并进一步激活炎性细胞，从而诱导心肌细胞肥大、纤维化、凋亡，促进心室重构，加重心力衰竭。近年来研究认为高CRP水平是心力衰竭患者治疗反应差的标志，CRP可作为心力衰竭改善和再住院情况判断的独立预测指标〔13,14〕。心力衰竭患者经rhBNP治疗后CRP下降与心力衰竭改善后全身多系统循环障碍好转有关，有实验推测BNP与全身炎症反应可能存在内在联系〔15〕，但rhBNP是否有直接抗炎作用尚不明确。本实验中两组经rhBNP治疗，治疗后非瓣膜病组较瓣膜病组CRP下降幅度更高，亦考虑与瓣膜病其结构病变对血流动力学影响较大，且瓣膜病的瓣膜结构病变在心力衰竭的药物治疗中无法解决相关。

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〔2015-06-19修回〕

(编辑 赵慧玲/曹梦园)

赵 刚(1971-)，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事细胞生物学研究。

徐宝华(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事心血管病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5304-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.039

1 吉林大学公共卫生学院放射生物教研室