试论补土思想与汗吐下治法*

2016-01-31吴新明老膺荣古求知

中国中医基础医学杂志 2016年8期

关键词：中土医家素问

刘奇，吴新明，老膺荣△，陈延，古求知

(1.广东省中医院名医工作室，广州 510120;2.广州中医药大学博士后科研流动站，广州 510405; 3.广东省中医院芳村分院，广州 510370)

试论补土思想与汗吐下治法*

刘奇1，2，吴新明1，老膺荣1△，陈延3，古求知1

(1.广东省中医院名医工作室，广州 510120;2.广州中医药大学博士后科研流动站，广州 510405; 3.广东省中医院芳村分院，广州 510370)

土生万物而法天地，主宰机体气机升降出入，补土理论为中医临床中重要的应用性理论。汗吐下三法为驱邪外出的治疗方法，医家在临床运用此三法时补土思想蕴含其中，汗吐下三法可看成是补土思想在反治法中的运用，在运用汗法时应注意对中土的顾护;运用吐下法当适可而止，否则易伤胃气，使中土受损。临床基于此三法的运用，又可延伸出虚人汗法、倒仓法、夺食法。依理论源流来看，从《黄帝内经》(简称《内经》)理论到仲景学说，从“金元四大家”到明清医家专著论述，无不体现出汗吐下与补土思想的紧密联系。

汗吐下;补土;攻邪

中医学补土思想肇始于《内经》，发展于张仲景，鼎盛于李东垣，及至明清时期便已得到广泛的推广和应用，其治疗手段不拘泥于补法，而是注重与其他脏腑之间的联系，旨在恢复中土的升降功能。汗吐下三法依据最早见于《素问·至真要大论》:“其在皮者，汗而发之”，“其高者，因而越之”，“其下者，引而竭之”。汗、吐、下法均为驱邪外出从而治愈疾病的方法，此三法虽以攻邪为主，实则补土理念暗含其中，可以理解为补土思想在反治法中的运用，此三法的运用前提以顾护中土为要。

1 汗法

1.1 汗法莫忘顾中土

《素问·评热病论》言:“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗血同源，在使用汗法的同时，应注意对中土的顾护，以防过汗耗伤气血津液。张仲景在《伤寒论》太阳篇汗法之应用，尤其注意其中土是否虚羸、阴血津液是否充足。若汗源不资则禁开泄，故对于“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒”(《伤寒论》第83～89条)的情形，便不可徒用汗法，以防伤津动血、变证丛生。如桂枝汤在发汗解肌、调和营卫的同时，尚须以姜、枣、草顾护中土，服药须臾饮热稀粥一升余，以助药力，实为顾护中土之代表。

在《伤寒论》中通过汗出提示疾病向愈的条文较多。如小柴胡汤之“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”;甘草附子汤中的“初服得微汗则解”;柴胡桂枝干姜汤中的“汗出便愈”;“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解”。清·叶天士在《温热论》中阐释温病邪气久在气分，邪实而正气未衰，正气抗邪，从而“战汗而解”［1］，上述种种“汗出”均为气机通畅、升降复常的表现，而中土化源能够化生气血津液，在汗法导致疾病向愈的转归中起到了重要的作用。

1.2 虚人汗法

《素问·评热病论》言:“邪之所凑，其气必虚。”对于虚人之病顾护中土以抗邪尤为重要。古方人参败毒散适用于虚人外感，为扶正解表的代表方剂。临证中虚人(老人、小儿、久病)多易外感，败毒散中人参为君，既顾护中土又可托邪外出，以达“汗出而解”之目的。该方鼓舞中气，表散邪滞，为虚人外感名方。故喻昌在《医门法律·热湿暑三气门》中言:“昌鄙见三气门中，惟此方为第一，以其功之著也。”指出人感三气而病，病而死，其气互传，乃至十百千万……并批判了医家一见外感辄去人参的孟浪:“方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪”。此方顾护中土，而使外邪不复留于胸中。《齐氏医案·人参败毒散论》言:“此方之秘宜读到极熟，悟到彻底，则发表之法，斯过半矣。［2］”该方发表之法便在于补土以驱邪外出。《素问·阴阳应象大论》言“善治者治皮毛”，对于皮肤病变虽迁延日久，临证仍可以汗法发之，如通过补中益气而发汗，则为补土思想的特殊体现。丁光迪便以补中益气汤加味治疗气虚血涩型荨麻疹［3］，此外还有宋连进、刘复兴用温补益气法以发汗治疗银屑病［4］，都是增加中土化源而治愈皮肤病的例证。

2 吐法

2.1 吐法不可伤胃气

《素问·阴阳应象大论》言:“其高者，因而越之”，为后世医家临证设立了津梁。《伤寒论》的瓜蒂散便为吐法的具体应用，因胸中实邪阻滞，胸膈不利，气机上逆，可见胸中痞硬等症，因其病位在上，且有上跃之势，故用瓜蒂散因势利导，但张仲景主张“以快吐为度而止”;宋·许叔微在《普济本事方》中用稀涎散取吐治痰厥中风;后世医家使用多种催吐方剂逐步扩大了吐法的临床应用范围［5］。但对于年老体弱、孕妇、产后、有出血倾向者应当慎用或禁用［6］，且涌吐之剂不可长久使用，因吐法作用迅猛易伤胃气，这些均是预防中土受损的具体表现。

张子和在《儒门事亲》中则更加深入推广吐法，“如引痰、漉涎、取涕、迫泪，凡上行者，皆吐法也”。张子和在应用此法时非常谨慎，先用小量继而再用大量，中病即止。且对于性情暴躁者、信心不坚者、病情危重者、老弱者、吐症者及各种血症者，皆不可用［7］。李东垣在《内外伤辨惑论》中也提到:“若不至两手尺脉绝无，不宜便用此药(瓜蒂散)，恐损元气，令人胃气不复。”可见吐法若用之得当，便可扶助正气，但若滥用吐法则适得其反，更伤胃气，在临床上应当权衡尺度，以防太过。

2.2 倒仓法

元代医家朱丹溪创“倒仓法”，即用吐、下的方法使中土恢复其健运功能。朱丹溪认为，“经曰:肠胃为市。以其无物不有，而谷为最多，故谓之仓，若积谷之室也。倒者，倾去积旧而涤濯，使之洁净也。”至于朱丹溪“倒仓法”的运用，却非急用攻伐，反以与食为先。其法以黄牡牛肥者一二十斤煮烂，以布滤出渣滓，取净汁再入锅中，文火熬成琥珀色饮之。每饮一钟，少时又饮，如此者积数十钟。并且让病人在明快而不通风的屋内，视所出之物，可尽病根则止。此法亦补亦泻，以吐下为用，补土为旨归。

朱丹溪认为糟粕之余，停痰瘀血等病理产物的瘀滞，造成了“中宫不清，土德不和”，因此而导致瘫痪、劳瘵、鼓胀、癞疾等无名奇病。其病在上者，欲其吐多;病在下者，欲其利多;病在中者，欲其吐下俱多，全在活法，而为之缓急多寡也。朱丹溪选用黄牡牛，则是因为牛属坤土，黄亦为土色，以顺为德，坤土静顺备化而为功。其根本思想则是以驱邪外出的方法，使得中土气机升降之功得以复常，虽为吐下之法，实为补土思想的巧妙运用。

3 下法

3.1 下法亦须保胃气

《素问·五藏别论》言:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”承顺腑气，以通为用，是补土思想另一个侧面的体现。张仲景拟方名为“三承气汤”而不是“三泻下汤”，其义旨在和胃气、存津液，而不仅在攻下。故承气类方虽属下法，补土思想仍贯穿其中。

《金匮要略》中对于宿食在下的情形，应急投大承气汤以防宿食停聚中土。张子和指出攻邪与扶正的关系即为“不补之中，真补存焉”。他认为“《内经》一书，惟以气血通流为贵”。故对于胃肠结滞及打扑、损伤等情况均可选用下法［8］。其临床治疗手段为攻邪，实质落实在气机调理。朱丹溪曾在《格致余论》中作“张子和攻击注论”，他认为“阴易乏，阳易亢，攻击宜详审，正气须保护”，对于“攻击”之法，“必其人充实，禀质本壮乃可行也。否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死”。其立足点主要在于正气自虚而邪客之，不同于张子和之正气将虚而攻法除邪以保正气，二者立论各有侧重。

明末清初吴又可认为，瘟疫的病机要点为邪气内郁，滞而不通。故治疗强调“疫邪首尾以通行为治”，如其运用大承气汤，即“得大承气一行，所谓一窍通，诸窍皆通，大关通而百关皆通也”。吴又可认为“殊不知无邪不病，邪气去，正气得通”，但他也强调“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”。叶天士在《温热论》及《临证指南医案》中均有很多关于下法的论述，也强调对于“高年下焦阴弱……面白脉小，不可峻攻”，“形质瘦怯，不可纯攻”，“产后大虚，不敢推荡”。《素问·六节藏象论》言:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本……通于土气”，叶天士言“六腑为病，以通为补”。观吴又可、叶天士遣方用法，补土之医理跃然纸上。

3.2 夺食法

中医擅长用下法治疗狂证。《素问·病能论》论述了“阳厥”病的治疗，其临床表现为“怒狂”，指突受刺激过度，阳气郁而上逆而出现善怒发狂的病证［9］。在《素问·阳明脉解》同样论述到阳明为病的症状表现:“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也”，这些都是中土实热壅滞导致阳明无以降顺，其治疗手段为“夺其食即已”。

至于“夺其食”历代医家多有争议，但大体认为治疗应“节去其食”“减其食”“禁勿令食”，甚至是“荡涤肠胃”等法［10］，“夺其食”即可看成是恢复机体气机升降出入的具体应用，脾胃居中，全身气机之斡旋全在中土，通过“夺其食”之法使中焦得通，其病易愈。

4 讨论

以上“虚人汗法”“倒仓法”“夺食”诸法，看似路数迥异，实则均着眼于给邪出路，邪去正安，调和中土。只要辨治准确，施用有度，确能收到腑气通和、中宫得清、诸病悉瘥的效果。土居中央，生万物而法天地，具有坤顺之德，主宰升降出入。《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗”，汗法运用得当，可振奋机体阳气，使得少火气壮;土为金之母，顾护中土，使肺之宣发、肃降得以顺常，故汗法也是心火、肺金与脾土内在联系的体现;土分阴阳，阴土为己，阳土为戊，己升戊降方使得一气周流全身。吐法与下法恰恰顺应了两土升清降浊之势，听邪自去则中宫得和。汗法重在调理内外出入，吐下两法重在调理上下升降，三者可以相互为用，达到“尽愈诸疾”之功［11］。虽不言脾土而斡旋中土，以泻为补，补土思想蕴含其中。人以水谷为本，得一分胃气，便有一线生机［12］。《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”羸弱则补益之，盛壮则攻伐之，法无定法，变通趋时，意在“阴阳自和”。汗吐下之运用旨在“挽狂澜于既倒”，祛邪而不伤正。对三法的应用威而不猛，动而守宗，实乃顾护中土，长养中土，利用中土生化之妙法，堪为后世之宗，旨在告知世人应根据病邪性质选用相应的攻邪方法。补土尚中的思想贯穿于古今医家的众多诊疗实践中，故当前学界同仁不应忽视汗吐下等攻邪之法，这对于中土气机斡旋具有重要意义。

［1］杨进.温病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:268-269.

［2］齐秉慧.齐氏医案［M］.姜兴俊，毕学琦，校注.北京:中国中医药出版社，1997:39.

［3］丁光迪.东垣学说论文集［M］.北京:人民卫生出版社，2010: 201-202.

［4］宋连进，刘复兴.温补益气发汗法治疗银屑病的临床体会［J］.云南中医中药杂志，2004，25(6):5-6.

［5］邓永启.吐法源流与应用研究［J］.山东中医杂志，2007，26 (8):512-513.

［6］熊曼琪.伤寒学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:176.

［7］任廷革.任应秋中医各家学说讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2010:66.

［8］马駃.叶天士《临证指南医案》下法类方证治规律研究［D］.昆明:云南中医学院硕士论文，2013:8.

［9］刘春援.《内经》论“厥”［J］.江西中医学院学报，2008，20 (4):11-12.

［10］刘晨.《素问·病能论》“夺其食”新解［J］.黑龙江中医药，1992，35(1):50.

［11］申丕强，王明杰.试论张从正攻邪学说的基本思想［J］.成都中医学院学报，1990，13(2):5-8.

［12］吕英.气一元论与中医临床［M］.太原:山西科学技术出版社，2012:74.