四逆散方证的脉象探析

郝文杰，冯学功

(北京市中西医结合医院，北京 100039)

四逆散方证的脉象探析

郝文杰，冯学功△

(北京市中西医结合医院，北京 100039)

四逆散见于《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因其或然证较多，临床医生应用存在困惑，故认为脉象在四逆散方证的辨识中有重要意义。四逆散所治四逆系气机不畅，因热致厥，应属少阳，故考察四逆散方证尤其是其脉象当从少阳切入。弦细脉是少阳病的主脉，但四逆散方证虚象并不明显，而是以热郁气血阻滞为主，临床上四逆散方证的脉象少见弦细而多见弦脉，因此弦脉应是四逆散方证的主脉。

四逆散;脉象;弦脉

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草4味药组成，其方证见于《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”因该方在少阴篇中提出且只列出主症为四逆，其他都是或然证，故给医家认识其方证造成了较大的困惑。脉诊是张仲景诊病的重要内容，对准确辨识方证不可忽略。笔者通过学习实践，认为脉象在四逆散方证的辨识中有重要意义，弦脉应是该方证的主脉。

1 识别四逆散方证脉象当从少阳切入

四逆散方证位列少阴篇中，少阴病提纲证为“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，说明少阴病的主脉应是虚弱不足之脉，治疗当以虚则补之为要。分析四逆散方中四药可知该方绝非补益之用。那么四逆散在六经辨治体系中应该归于何证?对此经方大师胡希恕已有明确论述:“热邪郁结于胸胁心下，气血受阻，因使脉细肢厥，形似少阴四逆证，因以少阴病冒之。其实此乃热厥之属，而非寒厥，属少阳证，不属少阴。［1］”四逆散所治四逆系气机不畅，因热致厥应属少阳，之所以放在少阴篇是为提醒医者厥有寒热之分。此番论述简单明了，且符合临床实际，余深以为是，并据此认为考察四逆散方证尤其是其脉象，当从少阳切入。

2 弦细脉是少阳病的主脉

少阳病的主症除口苦、咽干、目眩外，寒热往来、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕四症也是其重要内容。那么有代表性的少阳病脉象是什么?《伤寒论》265条:“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”此条本意是患者外感后有头痛发热的表现，此表现太阳少阳均可出现，应如何鉴别?通过脉诊如脉浮紧、头痛、发热属太阳，如脉弦细、头痛、发热则属少阳。这里就提出弦细是少阳病具有特征性的主脉，比气机不利的脉弦更多了一个细，体现了少阳病发病成因是血弱气尽这个关键因素。少阳为半表半里阳证，外邪侵袭后，起初正气聚集于表，与邪气交争于皮肤骨肉则出现太阳病。如几日后，津液虚、正气虚“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”则发为少阳病。《伤寒论》37条:“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也;设胸满胁痛者，与小柴胡汤;脉但浮者，与麻黄汤。”此处言本太阳病，但外已解，出现嗜卧提示病已至少阳，就是说少阳病可以出现嗜卧。之所以少阳病可以出现脉弦细、嗜卧等不足的表现，皆因少阳病有正气不足的因素在内。

3 四逆散方证的主脉应是弦脉

如上所述，少阳病的主脉是弦细脉。那么同属少阳病的四逆散方证脉象是什么?以方测证，以药测证，是研究经方方证的重要方法。小柴胡汤是治疗少阳病的主方，方中有补益的人参也可以反证形成少阳病有正虚存在。胡希恕及其亲传弟子冯世纶认为，《伤寒论》的理论源出《神农本草经》、《汤液经》，《本经》是认识《伤寒论》药物功效的重要基础与依据。四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草4味药组成，《本经》认为:“柴胡……主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新;枳实……除寒热结，止痢等”;“芍药……主邪气腹痛，除血痹，破坚积，止痛，利小便”;“甘草……主五脏六腑寒热邪气”［2］。如此分析，四逆散方中诸药无补益明显者，提示四逆散方证虚象并不明显，而是以热郁气血阻滞为主，临床应以胀痛等为主要临床表现，这也就是后世医家经常以四逆散作调和肝脾之用而少用其治四逆的原因。既然少了虚的因素，表现在脉象上也就应该虚象不显，即临床上四逆散方证的脉象少见弦细而多见弦脉。由此也可以推测，小柴胡汤方证的成因应多由正气不足、由太阳表证传变所致，而四逆散方证多由表证之外的其他因素形成。

4 治疗案

弦脉作为四逆散方证中的主脉，在临床上有指导意义吗?答案是肯定的，笔者举临床验案二则以证此说非谬。

案1:某女性患者，72岁，多汗畏风、头晕心悸、乏力，舌暗苔白，脉弦，曾以桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加附子、红景天、三七粉等治疗2个月，无明显效果。反复考虑，患者汗出、恶风明显，来诊病时总是戴毛线帽，太阳表虚证明显，但为何扶正固表无效?仔细诊察患者脉象弦而有力，与虚象表现不符。笔者认为这可能类似于热郁致厥、阳气内郁、不能布达于表，卫表失固则汗出恶风。遂以四逆散疏利少阳:柴胡12 g，白芍12 g，枳实12 g，生龙牡各30 g，三七粉3 g，红景天12 g，炙甘草6 g，颗粒剂水冲服，每日1剂。服上方7剂后患者复诊，欣喜告余汗出、畏风已明显减轻，继服7剂汗出恶风基本缓急。

案2:某女性患者56岁，患血小板增多症5年，一般血小板在600×109/L左右，头晕、面浮肢肿、乏力、四逆明显，初以真武汤治疗效果显著，诸症曾显著减轻，血小板正常。后病情反复，头晕、乏力、四逆，再以真武汤治之不效。后观其舌质偏红、弦脉明显，治以四逆散为主方加味治疗效果良好，病情又趋稳定，这些都说明弦脉是应用四逆散的重要指征，临证不可不察。

［1］冯世纶，张长恩.中国汤液经方(伤寒杂病论传真)［M］.北京:人民军医出版社，2005:263.

［2］吴普，等述.神农本草经［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:5-6.

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2016-02-11

郝文杰(1984-)，女，黑龙江哈尔滨人，医师，医学硕士，从事中西医结合脑病的防治的临床与研究。

△通讯作者:冯学功(1962-)，男，山东临朐人，主任医师，医学博士，从事中西医结合脑病的防治研究，Tel:010-88223556，E-mail:bjcwhfxg@sina.com。