小柴胡汤及禁忌症的思考*

马佳维　叶　明　李荣群（浙江中医药大学，浙江杭州310053）



小柴胡汤及禁忌症的思考*

马佳维叶明李荣群△
（浙江中医药大学，浙江杭州310053）

【摘要】前人多述小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，临床用途极广，如《伤寒论章句》所言“此方之功用普矣”，但需因证而施，不可滥用，否则得不偿失。本文笔者从和解少阳、小柴胡汤组方意义、病机等方面来阐述关于小柴胡汤的作用机理及对禁忌证的思考。

【关键词】和解少阳小柴胡汤禁忌症

小柴胡汤，作为六经辨证少阳主方之一，其主治病症之多、适用病种之广，加之其巧妙的配伍、奇特的功效，被历代医家广为推崇，如《伤寒论章句》所言“此方之功用普矣”，又如日本丹波元坚慨叹“伤寒诸方惟小柴胡汤为用最多”［1］。前人多述小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，其主治与功效中所蕴含的丰富精义，令人深思，滥用、误用则得不偿失，而笔者认为该方并非典型和解少阳之代表之剂。本文从和解少阳、小柴胡汤组方、病机等方面来阐述小柴胡汤的作用机理及对少阳禁忌证的思考。

1　何为和解少阳

一般认为和解少阳是疏通表里，治疗少阳病半表半里的方法。首次提出“和法”的是金元医家成无己；又有明代戴天章《广瘟疫论·和法》提出：寒热并用、补泻合剂、表里双解、平其亢厉均谓和［2］。而笔者更赞同刘景源教授的理解［3］和解法就是指调和气机，解除滞障的治疗方法。少阳包括手少阳三焦经及足少阳胆经。三焦者“决渎之官”，是全身水谷气血运行的通路，主通调升降［4］；胆为“中精之腑”。李杲曰：胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆。同时少阳经脉循胸布胁，居于太阳（表）和阳明（里）之间，主半表半里［5］。所以笔者认为少阳证为三焦、胆腑、及其经络受邪所引起一系列证候。和解少阳即调和人体气机，表里双解，祛除体内的病理产物，恢复少阳功能的治法。

2　小柴胡汤和解少阳的理论依据

笔者通过“以方测证”之法，分析小柴胡汤精简巧妙的配伍，推理其病机有如下4点：1）邪在少阳胆经引起的胆经郁热；2）邪在三焦经引起的水饮内停；3）兼见的中焦虚弱；4）气机失调。笔者认为其和解少阳之意在于条畅三焦、胆的气机，兼恢复中焦脾胃不足，使少阳之邪得以宣散，中焦脾胃得以健运。因该方除有少阳证外，还伴有中焦脾胃虚弱的病机，是故小柴胡汤并非典型的和解少阳代表方。

其配伍解析如下，“柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草炙、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。方中柴胡、黄芩味均苦，邪气得发。如《内经》言：热淫于内，以苦发之。柴胡味苦平，气质轻清，祛散少阳之邪，能助胆气生发，为君；黄芩苦寒，气味较重，善清里热，用之为臣，两者配伍是和解少阳的基本结构，使得少阳之火，郁于半表者得从外疏，郁于半里者得以内清。用半夏、生姜调理胃气，蠲引降逆止呕。笔者认为生姜在此兼有宣散水饮，兼解表之功（如金匮要略中当归生姜羊肉汤、黄芪桂枝五物汤等方剂中均有所体现）。人参、炙草、大枣益气和中、扶正祛邪，且人参兼有健脾补阴治水之功。此七味配伍使寒温并用，升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外，和畅气机的作用［6］。且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和，有和解少阳枢机之功，故称为和剂。与仲景《伤寒论》230条“上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”之说相得益彰。

3　禁忌证分析

分析小柴胡汤的病机，邪在半表半里，故单纯治疗表证或里证之汗、吐、下法皆不可用。因少阳是个小阳、弱阳，用汗、吐、下法不能帮助它驱除邪气，只能损伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者恶化，所以少阳要禁汗、吐、下法，后世医家又加了禁利小便。

3.1对三禁的阐述1）禁汗、禁温针。《伤寒论》第265条云“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”。本证虽与太阳表证近似，但两者病机不同，太阳表证外感风寒，病邪在表，用发汗、开泄腠理，逐邪外出便可病愈；此乃少阳胆火郁于半表半里，表有风寒之邪，传入少阳，正邪相搏，郁而化热。一旦发汗则津液外泄，体内伤津助火，中焦本虚，胃中燥热继起，上扰心神发为谵语［7］。《伤寒论》267条提及发汗温针后谵语，温针之弊与发汗同。2）禁吐、禁下。《伤寒论》第264条言“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。少阳之脉，起于目锐眦，其支从耳后入耳中，以下胸中，少阳受邪，壅热于经，故出现耳聋目赤，胸中满而烦。按病机分析，其病位在半表半里，外邪兼有郁热，中焦本虚，下有水饮，吐法和下法往往使用于祛除实邪的方法。吐则更伤中焦脾胃，本虚而更虚。如阳明实热便可急下存阴，现为少阳郁热，下焦水饮停聚，下则更伤阴。此条文所述胸中满而烦仅仅属于无形火郁气滞之证，而并非有形实积。一旦运用吐下之法，则耗气伤血，心神失养，发生心悸惊惕等症，更加损伤脾胃。因此“是不在表，故不可吐；复不在里，故不可下。吐则伤阳，阳虚而气弱则悸；下则伤阴，阴虚则火动则惊”［7］。

3.2关于三禁的不同阐述后世有注家结合179条“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”补充了少阳病当禁用利小便［8］。金元时期有医家提出：李东垣《脾胃论》中言：足少阳胆经，行身之侧，在太阳、阳明之间，病则往来寒热，口苦胸胁痛，只宜和解；且胆者、无出无入，又主发生之气，下则犯太阳，汗则犯阳明，利小便则使生发之气反陷入阴中，此三禁也［9］。王好古在《此事难知》中谈到小柴胡汤时指出“忌发汗，忌利小便，忌利大便，故名三禁汤，乃和解之剂”。在《医垒元戎》中亦指出“小柴胡汤，不汗、不下、不利小便，故洁古名三禁汤也”。笔者认为小柴胡汤是禁利小便的，其证本身就有邪在三焦经引起的水饮内停兼中焦脾胃不足之病机，方中半夏生姜宣散水湿重在燥化水饮，而利小便则使津液往下之趋，而津液生发之气反陷入阴中。本应将下焦水饮通过中焦脾胃运化，肝胆疏泄功能上输于肺，缓解小柴胡汤咽干、口渴等症状，而此时中焦枢机不利无法上输水液，反而停贮下焦。尿液是津液排泄的主要途径，一旦利小便就会使得津液外泄，津液属阴，津液与阳气抱和而存在，津液一下，阳气随之丢失。阳损及阴，导致阴液亏损。所以笔者认为小柴胡汤有四禁。

3.3误用禁忌证后出现不同转归1）《伤寒论》267条“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。少阳病，如果误用了汗、吐、下、温针之法，病情开始恶化，小柴胡汤证消失，反而发生谵语等症状，可证明是少阳的坏病（即变证）。因汗吐下，又加温针，必助火兼伤经脉，审其或犯吐下而逆，或犯发汗而逆，或犯温针而逆，知犯何逆，随其所犯而以法救治之［10］。2）《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。用小柴胡汤治疗少阳病，有时我们可以观察到汗出而愈，有时可以观察到药后大便畅通，个别患者可以见到药后吐出而病愈。这是小柴胡汤和解的结果，是病情向愈、正胜邪退结果，而并非小柴胡汤具有汗、吐、下之作用。历代医家对此有不同见解，认为不可单凭“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是”而误用小柴胡汤。日本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件［11］。临床上更应辨证和辨病有机结合，强调辨证论治，有是证用是方，才能运用得当。

4　结　语

虽然小柴胡汤应用范围之广，作用之大，在临床上却不能忽略其禁忌症，辨证准确才可用的恰当自如。如《医宗金鉴》所言“世俗不审邪之所在，果在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阴阳疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过，病者喜其药味平和，殊不知因循误人，实为不浅”。《伤寒论本旨》亦指出用之不当则大悖仲景之道也［12］。所以，小柴胡汤的应用关键在明其原理、辨证论治［13］，只有熟知小柴胡汤的作用机理，清楚它的禁忌证，才能更好地发挥其在临床上的疗效［14］。经言“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”正是此意。

参考文献

［1］曹远礼.《伤寒论》小柴胡汤证治及其应用探析［J］.中国药学刊，2002，20（4）：481-485.

［2］戴天章.广瘟疫论［M］.北京：人民卫生出版社，1992：57.

［3］刘宁.论桂枝汤与小柴胡汤均属和解法［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（24）：8-9.

［4］苏云放.少阳、三焦、膜原系统论［J］.中华中医药杂志，2010，25（4）：512-516.

［5］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1.

［6］吕新华，王兴华.浅谈少阳病与小柴胡汤证［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（8）：47-48.

［7］尤在泾.伤寒贯珠集［M］.山西科学技术出版社出版，2006：1.

［8］郝万山.郝万山伤寒论讲稿［M］，北京：人民卫生出版社，2008：1.

［9］李杲.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1.

［10］梅国强.伤寒论讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1.

［11］冯世纶.小柴胡汤有何罪［N］.中国中医药报，2005-3-24.

［12］高建忠.小柴胡汤又名三禁汤［N］.中国中医药报，2012-4-1.

［13］邢玉良，徐月英.小柴胡汤主治病症之理论依据探究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2012.

［14］万文蓉.张仲景小柴胡汤临床运用发微［J］.中华中医药杂志，2013，28（1）：124-127.

Thoughts on Xiaochaihu Decoction and it′s Contraindications

MA Jiawei，YE Ming，LI Rongqun.
Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

【Abstract】Many doctors think Xiaochaihu Decoction is the representative prescription of relieving Shaoyang Disorder. Its clinical use is very wide. For example，in On chapters，it says that the function of the prescription is wide，but in clinical application for certificate of need，not abuse，or it will do more harm than good. In this article ，the author elaborates the mechanism of "Xiaochaihu Decoction"and the consideration of its contraindication from the relief of Shaoyang Disorder，the meaning of Xiaochaihu Decoction，pathogenesis，and so on.

【Key words】Relieving Shaoyang disorder；Xiaochaihu decoction；Contraindications

中图分类号：R289.5

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）02-0265-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.025

*基金项目：浙江省自然科学基金资助项目（No.LY15H270007）

通信作者△（电子邮箱：lirongqun@163.com）

收稿日期（2015-10-30）