针灸辅助治疗呼吸机脱机的理论思考与实践*

2016-01-31叶聿隶萧雪峰方邦江上海中医药大学附属龙华医院上海200032

中国中医急症 2016年2期

叶聿隶　萧雪峰　耿　赟　方邦江（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

叶聿隶萧雪峰耿赟方邦江△
（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

【关键词】气管插管针灸治疗

气管插管辅助通气为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施，是急救工作中常用的重要抢救技术，而气管插管拔管却受到呼吸功能改善程度、并发症控制情况的多因素影响。针灸治疗作为中医临床常用治疗手段却很少见于急危重症抢救，本案试图通过针灸辅助治疗减短脱机时间，缓解并发症发展，从而顺利脱机，并试图阐述相关中医针灸治疗理论基础，以期为急危重症临床工作提供借鉴。

1　病例资料

患某，女性，77岁，因“吞咽困难、意识不清3 d”、拟诊为2型糖尿病、糖尿病高渗昏迷收住院。患者糖尿病病史15年，平素未服用降糖药物，血糖控制不详。入院前3 d患者无明显诱因下出现尿量减少，小便困难，吞咽困难，呕吐流涎，逐渐出现意识不清，在华东医院就诊，查头颅MRI未见明显异常，入院后无明显诱因下突然出现点头样呼吸，呼之不应，四肢厥冷，目合口开，二便自遗，手撒肢软，脉微欲绝，后指氧逐渐下降至58%，急予气管插管，呼吸机辅助通气，气道吸出大量白色黏稠痰液。期间心率最慢降至40次/min，经抢救后生命体征暂平稳，留置胃管时发现有暗红色血性液体，胃肠减压后引流出暗红色液体约100 mL，隐血（++++）。查体：体温38℃，血压90/56 mmHg，指氧95%；球结膜水肿，双瞳孔直径0.3 cm，光反迟钝；胸廓对称，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量干湿啰音；心率140次/min，律齐，未及病理性杂音；肠鸣音4次/min；双上肢肌力不配合、压之抽动，双下肢肌力不配合，四肢肌张力正常；生理反射正常对称，双侧Babinski（+），余病理征未引出；双下肢压迹（-）。气管插管期间，呼吸机予同部间歇指令通气（SIMV）、自主呼吸（SPONT）模式交替使用，7 d后患者偶有自主呼吸，呼叫后有睁眼动作但四肢无自主活动，考虑存在严重脑损伤，但因故放弃进一步检查确诊。14 d后，考虑出现严重并发症，建议气管切开，亦因故放弃，患者偶有自主呼吸，呼叫后仍仅有睁眼动作。

遂予针灸醒神开窍辅助治疗。中医辨证为：主症厥脱，阳气暴脱证。兼症：痿证，脾胃亏虚证。主穴取百会、膻中、涌泉三穴，共奏开窍醒神之功。患者经针灸主穴辅助治疗3 d后自主呼吸频率增加，遂予加入手阳明经合谷穴配百会安神醒脑，足阳明经足三里穴配涌泉健脾固肾、均直刺1.5寸，随他穴共同留针。综上配穴针灸辅助治疗后7 d，患者生命体征平稳，同时予行脱机练习，降低呼吸支持强度，使动脉血气接近患者缓解期水平，达到如下等撤机指征［1］。1）一般情况好转：患者一般状况较稳定（心率、血压、体温、循环）。2）呼吸衰竭原发病和诱因的治疗有效。3）呼吸功能改善（PaO2大于等于60 mmHg等）。4）主要并发症得到控制。结合SIMV频率低于4次/min，考虑脱离呼吸机，终拔除气管插管。

按：辨证论治是中医学的灵魂，针灸治疗亦不例外，明代《针灸大成》杨继洲在“诸家得失策”中说“探经络，索荣卫，诊表里；虚则补之，实则泻之，热则凉之，寒则温之，或通其气血，或维其真元”。糖尿病属中医消渴范畴，消渴病因较复杂，如饮食不节、劳欲过度等均可致消渴，其病变脏腑主要在肺、脾、肾，其病机以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。此患者老年女性，消渴多年，未曾规律治疗，平素不知调护、不节饮食，久病失治，日久阴精极度耗损，阴竭阳亡、阳气失于化生之根，卫外失固，温化失职，阴失其制，则见多汗，肌肤湿冷，四肢厥冷，脉微欲绝之厥脱症。如《临证指南医案·脱》云“脱之名，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如油，六脉垂绝，一时急迫之症，方名为脱”。亡阳者，气必大伤，所谓真元亏极，气随阳脱，气脱无力行血，血瘀脉阻，血不循经，溢于脉外，此患者虽无力呕出，却由胃管吸引血性液体。

痿证是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。患者后虽经积极抢救治疗，但仍因气脱后无法进食，脾胃之气难以复原。《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾胃为后天之本，脾胃亏虚，土不生金，肌肉废萎，呼吸不能；脾主运化、升清，脾气不复，无力运化水谷精微上输于肺，肺布散无源，不得布散精气至周身；肺主气，司呼吸，肺气不复，则清气不入，浊气不出，宗气不能生成。肺为气之主，肾为气之根，若日久脾胃之气不得以复，则可隔一相克，动摇肾元，肾元不固摄纳失常则气不归元，阴阳不续相接，气机逆乱。肺脾肾三脏可互为影响，在孤阳欲脱之时又每多影响到心，心脉上通于肺，肺气治理调节心血运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，故肺肾俱虚日久可致心气心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞加重。由此可见，应先调补脾胃，以防病变。

本案选穴简明，正如明代《针灸大成》杨继洲主张选穴力求掌握要领及腧穴性能，尽量做到取穴精少。他在“头不多灸策”中说“人身之气有阴阳，而阴阳之远有经络，循其经而按之，则气有连属，而穴无不正，疾无不除……故不得其要，虽取穴之多，亦无以济人；苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功”。故此处选穴取百会、膻中、涌泉三穴，共奏开窍醒神之功。

心藏神，脑为元神之府，神之所病，百病之始。督脉为“阳脉之海”，阳气汇聚之处，百会穴位于头顶部，可谓人体阳气最充盛部位。督脉并脊入脑，脑为髓海，患者阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑，则继而出现神志不清、目合口开、二便自遗、手撒肢软等阳气外脱之症。百会又为人体经络气血运行的重要通道，宜通不宜堵，百会穴畅通则全身百脉皆通，一穴可补诸阳，有开窍醒脑之功。正因百会穴为阳气最盛之处，穴性属阳，又于阳中寓阴，故能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，对于调节机体的阴阳平衡起者重要的作用，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。现代研究表明，振腑法百会透涌泉能排泄积于肠中的代谢产物［2］，改善血液循环，从而降低颅内压，减轻脑水肿，对脑卒中后运动功能障碍的恢复起到了促进作用，故此处施针百会透涌泉，并以振法为主，并留针10 min。

涌泉穴为肾经井穴，《灵枢·九针十二原》篇云“病在脏者，取之井”。《黄帝内经》云“肾出于涌泉，涌泉者足心也”。肾经之气犹如源泉之水，来源于足下，涌出灌溉周身四肢各处，直刺1寸，予以留针10 min，以醒神开窍，补阳固肾。

膻中穴《千金方》记载其可治疗“短气不得”。现今大量的文献也证实了膻中穴对咳嗽、哮喘、气急、呃逆等病症的疗效。膻中穴为心包之募穴［3］，又是八会穴之一，宗气会聚之所。肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精微之气相合而成宗气。《灵枢·邪客》云“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”本穴又系任脉、足太阴、足少阴、手太阴、手少阴经之交会穴，具有补上焦、宽胸膈、降气通络之功效。《难经》云“上焦者……其治在膻中。”故临床上本穴可以调整上焦气机。亦有文献表明，粗针透刺此穴可以明显改善呼吸机疲劳症状，加快呼吸衰竭患者脱离机械通气的时间或提高呼吸衰竭患者的最大吸气压［4］。此患者选用0.38 mm×3寸长针平刺1.5寸，轻捻转后留针，留针时间由10 min起逐步增长，并以配合百会益气扶正。三穴合用，共奏开窍醒神、益肺固肾之功。

《素问·痿论》篇曰“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，《灵枢·根结》亦云“痿疾者，取之阳明”。独取阳明是中医、针灸治疗痿证的基本法则［5］，取阳明可补脾肺，培土生金，补母养子，充卫气［6］，因此，阳明脉病变与痿证的发生密不可分。足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位之一，为足阳明胃经合穴，胃的下合穴，为阳明经气汇聚之所，具有生发胃气、燥化脾湿之功，《灵枢·五邪》“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥……皆调于足三里”。其已说明运用足三里以便对脾胃进行调理，根据病情变化有余则采用泻法，有不足则采取补法。足三里穴因其作用特殊、应用广泛而备受历代医家青睐［7］。另《四总穴歌》有“面口合谷收”，通过近年的相关研究，尽管经穴系统不等于神经系统，但合谷穴对脑部刺激影响的试验仍值得借鉴。

2　体　会

中医针灸，中国传统医学的瑰宝，2010年11月16日，联合国正式国教科文组织将中医针灸列入“人类非物质文化遗产代表作名录”。这也时刻提醒我们虽然在危重症患者治疗中，针灸治疗无法站在第一线，但本案例仍试图通过针灸辅助治疗提高患者自主呼吸功能，缩短气管插管时间顺利脱机，此处取穴简明，意图明确，也望可予各位同仁在危重症疾病中针灸治疗的运用留下借鉴。

参考文献

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［5］刘红石，王启才.“治痿独取阳明”临床体会［J］.河南中医，2003，9（23）：11．

［6］曹敏，方邦江.浅谈“阳明法”防治老年咳喘病［J］.光明中医，2014，29（4）：674-675．

［7］赵之伟.浅谈足三里［J］.中国民族民间医药，2012，11-13.

中图分类号：R246

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）02-0368-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.066