五味消毒饮加减在盆腹腔巨大肿物伴发热治疗中的应用

王琳琳　王秀霞　吴效科（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040）



五味消毒饮加减在盆腹腔巨大肿物伴发热治疗中的应用

王琳琳王秀霞吴效科△
（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040）

【关键词】五味消毒饮盆腔肿物腹腔肿物发热

1　病例资料

患者屈某，女性，43岁，2014年9月14日初诊，患者因“持续性腹痛伴发热3 d”就诊，自述无明显诱因出现持续性腹痛伴发热3 d，遂就诊于某西医院，B超检查提示：腹腔囊肿大小4.0 cm×4.0 cm，右下腹包块大小4.0 cm×5.0 cm，左卵巢肿物5.0 cm×4.0 cm；血常规提示白细胞轻度升高；CA125、CA199检查均在正常范围；尿妊娠（-）；建议患者入院治疗，因家庭经济困难转求中医治疗。刻诊：患者自述持续性腹痛伴发热3日，腰酸痛，大便难，小便短黄，无恶心呕吐，无腹泻，无尿频尿急，饮食如常，查体：体温37.6℃，体胖，腹软，无肌紧张，下腹压痛阳性；舌黯，苔黄厚腻，脉弦滑；末次月经（LMP）：2014.9.13，量可，色鲜红，无痛经，停经6个月病史；既往结核病史，否认乙肝病史。西医诊断：腹痛待查，盆腹腔肿物。中医诊断：妇人腹痛，证属湿热瘀结。治宜清热祛湿、理气止痛。根据急则治其标的治疗准则，急性期首当清热止痛，方选五味消毒饮加减：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金银花15 g，延胡索15 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，黄芩15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g，枳壳10 g，大黄5 g（后下），甘草10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，每剂复煎1次，早、晚2次温服。2014年9月21日二诊，患者自述服用1剂后发热退，腹痛减轻，服药当日夜间排黏便1次，阴道下血6 d，量色同既往月经。现证：无阴道下血，腰腹痛明显缓解，大便干，2～3 d日一行，舌暗红，苔黄腻，脉弦。治则治法切中病机，方药选择正确，遵上述治法，药用：原方去大黄，加没药10 g，7剂，水煎服。2014年9 月28日三诊：自述偶有腹隐痛，大便2日一行，质黏不畅，心烦少寐，胃纳可，小便黄，舌暗，苔腻稍黄，脉弦。现病属缓解期，治疗当衰其半而止，缓则治其本，故治以清热祛湿为主，药用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金银花15 g，延胡索15 g，苍术20 g，土茯苓15 g，牡丹皮15 g，桔梗20 g，杜仲10 g，薏苡仁15 g，乌药10 g，没药10 g，莲子肉10 g，甘草10 g。7剂，水煎服。2014 年10月5日四诊：复查B超显示子宫三径为47 mm× 36 mm×33 mm，内膜8 mm，双侧附件区可见48 mm× 48 mm，23 mm×23 mm囊性区。自述无腹痛，无明显不适，大便难，眠纳尚可，舌红，苔腻微黄，脉弦。药用：效不更方，并加大黄5 g（后下）以解大便之难。7剂，水煎服。2014年10月19日五诊：因就诊不便，于当地医院续服上方7日方来复诊，自述无明显不适，要求带药继服。患者服药日久，有攻伐太过，损伤气血之虞，且脾胃为后天之本，需时时顾护脾胃。治以祛邪兼以扶正，药用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金银花15 g，延胡索15 g，土茯苓15 g，夏枯草20 g，杜仲10 g，没药10 g，白芍15 g，川楝子15 g，枳壳20 g，神曲15 g，甘草10 g，大黄5 g（后下）。14剂，水煎服。嘱服药后复查B超，不适随诊。2014年12月中旬，因患者未复诊，遂电话随访，复查B超提示未见明显异常，腹痛、发热等症未复发，至今状态良好。

2　体　会

2.1诊断笔者在临床诊疗过程中既强调辨证论治，又讲究辨证与辨病相结合。辨病是对疾病的辨析，对疾病的发生、转归及预后形成整体认识，更有助于提高辨证的准确性。辨证正确，才能立法无讹，据法出方自然显效。因此王秀霞教授在诊治本病时强调疾病鉴别。本病例具有以下特点：第一，发病无明显诱因；第二，腹痛伴发热；第三，既往月经不调（闭经6个月），后自发阴道下血；第四，结核病史。鉴别诊断考虑：痛经伴外感，盆腹腔结核，盆腔炎性包块急性期，盆腹腔肿物性质待查。

该患停经6月后于2014年9月13日自发阴道下血，量可，色鲜红，无腥臭味，少许血块，腰骶部酸痛，若为正常月经，则痛经可能性大。但患者伴发热3 d，反复询问病史，否认痛经病史，否认感寒受热、饮食生冷，故四诊合参，痛经伴外感发热可能性较小。

盆腔结核多以腹胀腹痛、腹部包块、不孕、月经紊乱为主要表现，但笔者发现临床症状常不典型，呈复杂、多样、非特异性。如活动期结核患者可有结核病的一般表现，如低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等；当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型，多以腹痛、腹胀、盆腔包块和（或）腹水为主要临床症状；当累及子宫内膜时，逐渐表现为月经量增多、不规则阴道流血、闭经；累及输卵管时主要表现为不孕或异位妊娠；当累及宫颈时主要表现为接触性出血和阴道分泌物增多［1］。辅助检查B超等声像图与非特异性炎性包块、畸胎瘤、卵巢肿瘤、卵巢癌等表现无特异性。该患者腹痛，月经紊乱（闭经病史），发热且热势不高，B超提示腹腔包块，且既往结核病史，因此不排除继发盆、腹腔结核的可能性。目前临床对盆腹腔结核的误诊和漏诊率较高，应引起临床医生的重视。盆腔炎性包块，卵巢良、恶性肿瘤等临床较多见，在此不赘述。

2.2治疗五味消毒饮首见于《医宗金鉴》，其处方为金银花三钱、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天癸各一钱二分，具有清热解毒，消散疔疮等功效。现代临床药理提示该方具有广谱抗菌消炎作用，其中金银花、紫花地丁、天癸子具有抑制结核杆菌作用，对瘰疬及结核病亦有良好的治疗作用［2］。因紫背天葵量小价贵，临床医家常在原方基础上加减应用。

《内经·标本病传论》篇提出“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，尤其在临床急症方面，成为治标与治本总的指导原则。该患者以“持续性腹痛伴发热3 d”就诊，起病急、病程短；患者神清语明，眠纳尚可，一般状态良好，提示病情尚浅，正气充盛；辨病当处疾病急性起病期。该患者小便短黄，大便黏腻难排，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑，辨证属一派湿热瘀结之像，因此首先治以清热祛湿活血止痛。方中蒲公英、紫花地丁均具清热解毒之功，为痈疮疔毒之要药；蒲公英利水通淋，泻下焦湿热，与紫花地丁相配，善清血分热结；金银花、黄芩入肺胃，解中、上焦之热结；夏枯草苦寒，入肝经，清肝散结，三药配伍清气分热结，配伍柴胡、枳壳疏散退热、行气止痛，配伍辛温清半夏，既能燥湿化痰、辛开散结，又是全方唯一温性药物，寒热配伍以除一派寒凉之象。延胡索活血行气止痛；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀止痛；大黄泻下攻积，又能导热下行；诸药合用共奏清热祛湿、活血止痛之功，切中病机，显效神速。二诊禀承效不更方的原则，在首方基础上去大黄，恐其攻下太过损伤正气，加以没药与延胡索配伍，行其活血、行气、止痛之功效。且现代药理研究发现，没药树脂有明显抗炎和镇痛作用，而且对胃肠有兴奋作用［3］，组方用药力求经济实效。

患者三诊、四诊时辨病属缓解期，治疗当衰其半而止。缓则治其本，故治应加强清热祛湿之力，药用仍以紫花地丁、蒲公英、金银花为君，配伍苍术、土茯苓、薏苡仁增强除湿解毒之力；牡丹皮、延胡索、乌药、没药合用行气活血止痛；桔梗宣开肺气，而通大便；杜仲既能补肝肾、调冲任，又可强筋骨、止腰痛，对症治疗同时又可兼顾调理月经；莲子肉养心益肾，解心烦、利睡眠。患者五诊服药日久，有攻伐太过，损伤气血之虞，且脾胃为后天之本，需时时顾护脾胃，治以祛邪兼以扶正。于方中弃赤芍而改用白芍，养肝阴、调肝气，加强养血调经之效，另加神曲一味，和中健胃。

3　总　结

本病例诊断具有一定难度，对于年轻门诊医生，尤其应当注意鉴别诊断，以避免漏诊误诊。辨证论治的同时辨病与辨证相结合，处方用药方能切中病机，小方而效速。五味消毒饮制方严谨，配伍巧妙，在妇科急症方面确是一剂行之有效的抗炎良方，例如急性乳腺炎、盆腔炎性疾病、药流不全伴感染等，只要辨证明确，均能做到异病同治，得心应手。

参考文献

［1］王彬.女性盆腔结核的诊断与治疗［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（8）：140.

［2］黄水仙，田道法.五味消毒饮临床应用研究进展［J］.湖南中医药导报，2002，8（9）：523-525+529.

［3］赵金凤，周春兰，韩陆，等.没药研究进展［J］.中国药房，2011，22（7）：661-665.

·综述·

·文献分析·

中图分类号：R711.33

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）02-0271-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.027

通信作者△（电子邮箱：xiaokewu2002@vip.sina.com）

收稿日期（2015-03-20）