付于主任医师治疗神经源性膀胱的思路初探

2016-01-31田春洁指导天津中医药大学天津30093天津中医药大学第一附属医院天津30093

中国中医急症 2016年2期

田春洁　指导　付　于（.天津中医药大学，天津30093；2.天津中医药大学第一附属医院，天津30093）

付于主任医师治疗神经源性膀胱的思路初探

田春洁1指导付于2△
（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）

【摘要】付于主任善从膀胱气化不利治疗神经源性膀胱，其病机以肾精亏虚、下焦虚寒为本，气滞、血瘀、热客膀胱为标，临床上多虚实夹杂、寒热错杂证。临床诊治中应注意辨病因、寒热、虚实、病程、体质及兼症。文章还列举了付师用药精华、针灸治疗及日常调摄以增强疗效，并附验案1则。

【关键词】神经源性膀胱中医治疗经验

付于主任是天津中医药大学第一附属医院主任医师，中医学博士后，研究生导师。师从著名中医内科专家王永炎院士和著名针灸学家韩景献教授，善于针药并用治疗疑难杂症，临证多效验。笔者有幸随师侍诊，受益良多。现将付于主任治疗神经源性膀胱经验整理如下，以飨读者。

神经源性膀胱是一类由神经病变导致的膀胱和（或）尿道功能异常，从而引起一系列并发症的疾病总称。其临床表现随病因的不同而有变化，但临床上主要以尿频、尿急、尿不尽、尿潴留、尿失禁等症状多见［1-2］。付于主任擅长针药并用，同时辅以生活起居调摄综合治疗本病，临床取得了良好的疗效。现报告如下。

1　神经源性膀胱病因溯源

根据本病的临床表现，付于主任认为其与古籍中所记载的“尿失禁”“癃闭”“淋证”等病症相类似。本病多因年老体虚，由外感、内伤、饮食不当、情志不遂而触发，多见于中风、消渴、外伤等的并发症［3］。中风后清窍被蒙蔽，神明难主，肝肾亏虚不足，下元虚寒，湿浊瘀血阻于下焦，膀胱自行其令，气化开合失司；消渴日久，下焦精血亏虚，脉络瘀阻，导致膀胱气化失司；头部、脊柱外伤后，伤及督脉，肾气肾精受损，寒客下焦，影响州都之管司开合之职发为本病。

2　病机与病证分型

付于主任根据《素问·灵兰秘典论》“膀胱者州都之官。津液藏焉，气化则能出矣”的论述，认为本病总的病机为膀胱气化失司［4］。失司情况有两种，或为太过，发为尿失禁、或为不及发为小便不利，或为气化功能失常，发为尿频，但每次小便量少。清代《谢映庐医案·癃闭门》指出“小便通与不通，全在气化与不气化，然而气化二字唯言之矣”。付师认为本病虽发生于膀胱，但与与五脏的盛衰及气血津液的运行及寒热郁瘀等病理因素密切相关。具体如下。

2.1肾气肾精亏虚肾主水藏精而司二便，肾精亏虚，肾气不足，水液蒸腾气化失司，不能疏布与全身而直趋下焦膀胱；或肾气不足，温煦无力导致膀胱难以正常开合气化；或肾气不足难以固摄水液，导致小便频数，淋漓不尽，发为本病。临床上以年老久病者多见，症见小便不利或不禁，腰膝酸软，神疲乏力。治疗上以补肾填精为主，方选左归丸及龟鹿二仙胶加减。

2.2下焦虚寒隋·巢元方《诸病源候论·小便不禁候》云“小便不禁者肾气虚，下焦受冷也，不能温制其水液，故小便不禁”。《景乐全书·癃闭》篇指出“有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭者”。久病卧床或年老体虚，或过用清热之品，损伤阳气，肾阳衰惫，难以温煦约束膀胱水液，发为本病。症见畏寒形冷，尤其以下腹部及双下肢为甚，小便清，小便自出而不觉。治疗上当温煦下焦阳气，清·罗国纲在《罗氏会约医镜·论小便不通》指出“如水寒冰冻，太阳一照，而阴凝自流通矣”。方用金匮肾气丸加减。

2.3瘀血阻滞早在《金匮要略》就有滑石白鱼散治疗瘀血小便不利的记载。清《医林改错》云“或以槁血，阻塞水道而不通也”。《临证指南医案》云“初病在肺，久病入络”，跌扑损伤头部督脉，瘀血阻于髓海或督脉，膀胱不得君主之号令而自行用事，发为本病；或久病瘀血入络，阻碍膀胱气血运行，气血阻滞，膀胱难以正常气化，发为本病。方用活血化瘀通淋之品。

2.4气机郁滞气机的升降出入，无处不有，膀胱的气化开合正是这种气机活动的体现。若各种原因导致膀胱气机难以正常升降出入，气机郁滞，气化开合失司，亦可发为本病。《杂病源流犀烛》指出“（癃闭）或气滞，不能通调膀胱，以顺气为急”。此类患者多性情急躁易怒，或性格内向多易于忧愁，其病情症状的加重受情绪影响，多伴有小腹部胀痛。治疗上当理气解郁、温通下元，方用四逆散加温通下元之品。

2.5热客膀胱《景岳全书·癃闭》篇指出“有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸而气门闭塞不通也”。多见于邪客于膀胱久而化热，热结膀胱，阻碍膀胱正常开合，或久插尿管膀胱不能自行开合，外邪入侵出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染征象。证见小便时便意急迫，不能自已，小便时便有灼热等不适感。治疗上当清热泻火通利膀胱，方用滋肾通关散加减。

以上为临床常见病机及辨证分型，本类患者往往是多方求治无效后，才求治于中医，故病机多为两个以上的复合病机，证候多兼加，治疗上当从以上诸法诸方中参合出入使用。

3　辨证要点

3.1辨病因《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，辨病因是求本的重要一环节。本证可由多种疾病引起，故要在诊断治疗之前首先要明了是由哪种疾病导致的。继而再辨证论治。要注重原发病的治疗，原发病的有效治疗从一定程度上将有助于本病的好转。若中风所致者注意治疗中风后遗症；若消渴（糖尿病）所致者注意调节患者血糖；若外伤所致者应注意局部外科治疗。付师指出此时当结合现代医学的检查诊断及对疾病的认识，以进一步提高诊断及辨证治疗的效果。

3.2辨寒热虚实本病为本虚标实或虚实夹杂之症，故在治疗过程中要辨清其本症、标症，是寒是热，抑或是寒热夹杂，才能使用方谴药更有针对性。

3.3辨病程本程短者，可见实证，病程长久者多为虚证，而虚实夹杂症无论病程长短均可见到。另外病程日久多出现气滞血瘀、肾精肾气亏虚及寒热错杂之症，临证尤当注意。

3.4辨男女老幼本病还当注意男女老幼不同人群的特点。若患者尚未成年，当慎用滋肾肝之品，可暂予以温补下焦阳气及通利之品，以免引起患者过早发育［5］；若患者年老，则用药时顾及老年人多肝肾亏虚，且脾胃运化功能弱的生理特点，注意滋补肝肾同时防止过于滋腻滞碍脾胃；妇人由于其特殊的生理特点，属高发人群，治疗时注意活血不破血。妇女病久多易心情低落或者焦虑，当予疏肝解郁、调和肝脾之品。

3.5辨兼症本病多兼有其他症状或疾病，如失眠、便秘、焦虑、抑郁等，可采用相应的方药。兼症的有效治疗，有利于主症的康复。

4　用药精华

4.1补肾精药物本病究之于五脏，多因肾精肾气亏虚，付于主任临床喜用以下补肾药物。熟地黄，甘温，入肝肾经，具有滋阴补肾、益精填髓之效。张景岳指出熟地黄能“专补肾中元气”。本品擅长滋养肾精，肾精充养，肾气而化有源，膀胱方能正常开合。然而本品多滋腻，用量过大或使用过久恐有腻滞助湿生痰之弊，可配以理气之品如砂仁、木香等。鹿角胶味甘温，具有温补肝肾、益精养血之功。《景岳全书》指出本品“大补虚羸，益血气，填精髓……疗吐血下血，尿精尿血，及妇人崩淋……善助阴中之阳”。鹿在古代是为仙兽，其头顶之角禀春生之气，生发最速，而鹿角胶是由鹿角熬制而成，其既有鹿角温补之力，又有滋补下元之功，本品善入督脉而填补肾精，是肾精亏虚时，峻补肾精之要药，其为血肉有情之品，较之其他本草类补肾药，奏效尤捷。熟地黄与鹿角胶相配伍，前者偏于滋补肾阴，后者偏于补肾阳，二者合用，滋补肾精之功增强而无寒热之偏弊，是为温补肾精常用药对。

4.2温煦下焦阳气药物付于主任认为，肾与膀胱相表里，肾精亏虚导致膀胱开合不利，其本虽是肾精亏虚，而其反映到膀胱上之后，其标多是虚寒或寒湿作祟。故临床在滋补肾精同时，采用温煦下焦之药物，下焦得温则虚寒自散、寒湿自化，而州都之官自能司其职矣。付于主任温煦下焦喜用以下药物：小茴香、益智仁、肉桂等温通下元之品。小茴香味辛，性温；归肾、肝、胃经。有温肾散寒，和胃理气治功效，故主去膀胱肾间冷气，付师指出小茴香入肾经，温补下焦阳气，温化下焦寒湿，调整膀胱气化，且本品具有调中行气之功，能防止补肾药过于滋腻。现代药理研究表明小茴香有利尿作用［6］，对泌尿系不适症状改善明显。

益智仁辛、温。入心、脾、肾经。具有温中，暖肾缩泉之功。《本草纲目》指出本品能“理下焦虚寒，温肾气，治遗精余沥梦泄，赤金带浊，及夜多小便者”。益智仁功能温补下焦阳气，肾阳充足，下焦津液得摄而不妄泄，故能调整膀胱气化开合而缩泉以治疗小便频数、小便失禁。肉桂辛、甘，热。归肾、脾、心、肝经。功能补火助阳，引火归源，散寒止痛，温经通脉。《本草汇》指出“肉桂，散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归元，以通其气”。付于主任用之其效验有三：1）温补下焦肾阳；2）多用以反佐寒凉药如知母、黄柏；3）本品辛温通散力量较强，适用于邪滞膀胱导致膀胱开合失司，气化不利之症，取其辛散通利之效也。

4.3补肾强腰药物腰为肾之府，肾精亏虚，膀胱气化失司，故见腰部酸困疼重。采用补肾壮腰之品，一则补肾精，以助滋补肾精之药熟地黄、鹿角胶之功，二则强腰膝，改善神经源性膀胱患者腰膝冷痛的临床症状，以图标本兼治。付于主任喜用川续断、桑寄生，并指出二药药性平和，温而不燥，补而不腻，为补肾强腰之良药。

4.4补气药物付于主任善用生黄芪治此病，生黄芪味甘性温，有补气利水之功。《名医别录》云“主治妇人子藏风邪气，逐五藏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气”。生黄芪擅长补一身之气，其“利阴气”，不仅仅是针对水肿小便不利者有通利小便之功，对于此病小便不利者，有补气以摄津液，补气以助膀胱开合之效。且属虚证者用此药，可迅速改善周身症状，“有形之精不能速生，而无形之气可以速补”。

4.5活血药物本病日久可入络，脉络瘀阻，瘀血内生，复又影响膀胱的气化开合。付于主任喜用牡丹皮、琥珀等药物，活血化瘀，改善局部循环，促进康复。

4.6清热药及通利药本病有尿频尿急之症，参《内经》“暴注下迫皆属于热”的理论，尿频尿急即是“下迫”的表现。故采用黄柏、知母等寒凉药，一是清除下焦寒热错杂之火热；二是反佐温补诸药，防止太过；三是本病多合并有泌尿系感染急性症状，采用两药有“安未受邪之地”之意；白茅根，芦根二者甘寒清润通利，清热通淋而不伤正，且配伍在大队温补固涩药中，给邪以出路，通涩并用，以助膀胱开合气化。

5　患者的起居调摄

尿潴留患者一般需导尿治疗以缓急，但长期导尿治疗会引起膀胱括约肌疲劳，不利于恢复，嘱患者间歇导尿［7］，定时开关尿管，并有意识地尝试自主排尿，锻炼排尿反射［8］。同时注意保持心情愉悦，避免不良情绪刺激以及注意会阴部护理，防止感染［9］。

6　针刺治疗

背部以督脉和膀胱经穴位为主，腹部以任脉和肾经穴位为主。主穴：关元、气海、中极、膀胱俞、水道、肓俞、水分、腰阳关、外关。配穴：血瘀者血海、三阴交；气滞者膻中、太冲。湿热者阴陵泉关元穴为位于下焦，为任脉与足三阴脉交会穴，《针灸资生经》［10］“关元主三十六疾病不得小便”。此穴可培元固本［11］。气海为元气生发之海，补益肾气，两穴共同调理下焦气化。中极为膀胱之募穴，与膀胱俞属俞募相配，共助气化。水道可利水通淋。肓俞足少阴从此入属肾脏，下络膀胱，调和表里。水分为小肠、膀胱分别水道之处，泻此穴以通水道［12］。三焦者决渎之官，水道出焉，外关属少阳三焦经可疏利三焦。腰阳关，填补督阳。《素问·骨空论》云“督脉者，起于少腹以下骨中央……其孔溺孔之端也。此生病……癃痔、遗溺、嗌干；督脉生病治督脉”。诸穴合用，元气得补，三焦通利，膀胱开合有序，小便复常。

7　验案举隅

胡某，女性，69岁。2014年11月5日初诊。既往糖尿病病史10年，血糖控制尚可。自述小便频数半年余，近日小便量少，排尿困难，淋漓不尽，无尿急、尿痛，查尿常规：白细胞+，肾脏超声示：肾积水，于肾内科诊断为糖尿病神经源性膀胱，西医予导尿治疗。就诊时，患者精神焦虑，形体瘦弱，乏力声低，面色晄白，随身携带尿袋，自觉小腹坠胀，腰部酸困，舌暗淡苔微黄，脉两尺沉细。中医诊断：癃闭。处方：生黄芪30 g，续断15 g，盐杜仲10 g，当归10 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，鹿角胶10 g，知母10 g，小茴香10 g，益智仁10 g，白茅根15 g，砂仁6 g，山药15 g。针刺：隔日交替针刺腹部、背部穴位。二诊精神转佳，小腹坠胀好转。前方去枸杞加牡丹皮10 g，冬瓜皮10 g。三诊：可自主排尿，导尿与自主排尿交替，去益智仁加连翘10 g，莲子10 g。四诊尿管拔除可完全自主排尿。守方加减前后调理1月而愈。

按：患者消渴日久，精气耗伤，证属本虚标实：肾气亏虚，膀胱不利，气化阻滞致局部瘀热互结。以黄芪、熟地黄、鹿角、杜仲等补益精气，当归、牡丹皮、白茅根、冬瓜皮化瘀利水、小茴香、益智仁协助气化，并结合针刺加强效果，补泻兼施，标本兼治，则水通而效。

参考文献

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