王珂老中医平肝活血法治疗偏头痛的思想*

2016-01-31指导王北京市通州区中医医院北京101121

中国中医急症 2016年2期

王　亮　指导王　珂（北京市通州区中医医院，北京101121）

王珂老中医平肝活血法治疗偏头痛的思想*

王亮指导王珂
（北京市通州区中医医院，北京101121）

【关键词】王珂平肝活血法偏头痛经验

王珂，男，汉族，北京人，1937年8月生于医学世家，北京市通州区中医医院首任院长，从事中医临床工作53年。王珂老中医是北京市第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药“薪火传承3+3工程”首批基层老中医专家［1］。2015年9月，王师入选全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家。王老勤求古训，博采众长，用药精当，擅长治疗内、妇、儿、皮肤科等多种疑难杂病［2］，在头痛、失眠、眩晕、咳嗽、月经不调、更年期综合征等疾病的治疗中有独特专长，临床上注重传统医学与现代科技相结合。2009年，笔者有幸成为王珂老中医的学术经验继承人，跟师学习6年余来，见证了王师精湛的医术和卓越的疗效，现将王师运用平肝活血法治疗偏头痛的临床经验总结如下。

偏头痛发病形式多样，病程较久，反复、顽固，较严重地影响患者的生活和工作。头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，是一种良性反复发作性的一侧搏动性头痛或神经功能障碍［3］，本病有家族遗传倾向，伴有恶心，严重者呕吐、畏声、畏光等，部分患者有视觉先兆，常于安静、黑暗环境休息或充足睡眠后头痛得以缓解，本病的病机十分复杂，至今尚未完全明确。

1　病机以气血失和、风阳内动、瘀血阻滞、清窍不利为核心

“头痛”作为病名最早见于长沙马王堆汉墓帛书中的《阴阳十一脉灸经》。《内经》中认为，六经病变皆可导致头痛，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。《东垣十书》补充了太阴头痛和少阴头痛，并将头痛分为外感头痛和内伤头痛。《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并有引经药的使用。《医林改错》补充瘀血头痛［4］。

王师认为，偏头痛归属于中医学“头风”“偏头痛”“半边头痛”“风头痛”范畴。晋代针灸学家皇甫谧在其著作《甲乙经》中首先提出“偏头痛”的病名，并指出其针灸取穴的治法。明代医家董宿原在其著作《奇效良方》中对头痛和头风进行了区分，认为“凡邪令人头痛者，其邪一也，但有新久去留之分耳，浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”。而这一观点与现代医学对偏头痛的定义在一定程度上相符合。

关于偏头痛的病因病机，我国历代医家论述颇多，一般认为风、火、痰、寒、虚、瘀是偏头痛发病之病理基础。王师指出，偏头痛的病因有外感与内伤之分。外感六淫邪气中，风邪为诸邪之长，因风邪夹杂不同的邪气致病，故外感头痛又有风寒、风热、风湿之分；内伤头痛则以痰瘀阻络、气血亏虚、肝肾不足为主。王师认为，偏头痛的病因虽有种种不同，然其发病机理却有着共同之处，即所谓“不通则痛”“不荣则痛”。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”。研究表明，多数偏头痛患者具有阳性家族史和明显的遗传性，提示偏头痛患者机体可能存在对偏头痛的某种易感性体质。具有这种遗传性“先天不足”体质的人当受诱因刺激时，容易引发偏头痛［5］。

王师强调，绝大多数的偏头痛由内伤而致，因脑为髓海，有赖于肝肾精血、脾胃化生的水谷精微滋养，故本病与肝脾肾三脏相关。因于肝者，其一因肝肾亏虚，或肾水素亏，致肝阳失敛而上亢，发为头风；其二因郁怒伤肝，肝失疏泄，郁而化火，火性炎上，清窍受扰，脉络失养，导致头风。因于脾者，或因饮食不节，劳逸失度，脾运失健，痰湿内生，致清阳不升，浊阴不降，痰瘀互结，脑脉失养，发为头风；或因产后、病后、失血之后，气血亏虚，以致脑髓失养，脉络失荣，发为头风。因于肾者，或因先天禀赋之不足，肾精亏虚，或因劳欲所伤，肾精耗伤，终致脑髓失养、脑脉失荣，发为头风。久病入络，偏头痛多反复发作并逐渐加重，多有瘀血阻络，现代对偏头痛的临床研究也发现偏头痛患者中瘀血阻滞型或有血瘀兼证者在偏头痛中占较高比例［6］。本病涉及肝脾肾三脏，而与肝之关系最为密切。因肝藏血，体阴而用阳，其性喜条达，肝主疏泄，保持全身气机之疏通畅达，令通而不滞，散而不郁。若人肝气不疏，气郁化火，火性炎上，脑脉失养，清窍受扰，则致头风。肝与胆相表里，故偏头痛部位多为肝胆经循行部位。“足少阳胆经起于目外眦，向上至头角，再向下至耳后，再折向上行至额部达眉上，然后向后折至耳后风池穴”；“足厥阴肝经起于足大趾爪甲丛毛处，……上行连于目系，出于额，直达头顶，与督脉交会于巅顶百会穴”。由此可见，胆经、肝经与偏头痛密切相关。

2　治疗以调和气血、平肝息风潜阳、活血通窍止痛为总则

王师治疗偏头痛强调发作期和缓解期的分期治疗。因本病发作期多以实证或本虚标实为主，多因风寒、风热、痰浊、瘀血、肝阳上亢所致；缓解期多以本虚为主，多见阴阳气血亏虚。治疗方面，发作期多以祛邪为主，重在祛风、清热、化痰、活血、平肝；缓解期多以补虚为主，重在益气养血、滋阴补肾，标本虚实夹杂者，可相兼为治。基于偏头痛的发病以气血失和、风阳内动、瘀血阻滞、清窍不利为核心病机，王师指出本病治疗当标本兼顾，以调和气血、平肝息风潜阳、活血通窍止痛为总则。因本病与肝之关系最为密切，故王师尤为注重从肝论治。

3　平肝活血汤

王师指出，肝乃刚脏，主升主动，性喜条达，若人忧郁暴怒，肝郁化火，日久则肝阴暗耗，风阳动越，上扰清窍；乙癸同源，若人肾水亏虚，无以涵养肝阴，久则肝肾阴虚，肝阳上亢，清窍失养。上述原因均可导致头风。王珂老中医注重从肝论治，自创平肝活血汤，临证灵活运用平肝活血法治疗偏头痛，疗效显著。平肝活血汤方药组成：炒蔓荆子15 g，炒蒺藜15 g，夜交藤20 g，煅牡蛎30 g（先煎），白芷20 g，延胡索20 g，白芍20 g。水煎服，每剂煎煮2次，每次加水400 mL，煎取汁200 mL，分2次服用，服药期间忌酒、咖啡、辛辣肥甘之品。方中，炒蔓荆子苦辛微寒，可清肝明目、疏风止痛；炒蒺藜苦辛微温，平降肝阳、祛风止痛。蔓荆子、蒺藜二药均入肝经，辛辛相合，同气相求，相使为用，祛风止痛之功增强；两药相伍，辛苦相合，平肝息风之功增强。夜交藤、煅牡蛎育阴息风、平肝潜阳，镇静安神。白芷、延胡索活血行气、通窍止痛。东垣言白芷“其气芳香，能通九窍”，白芷辛散温通，其气芳香，可透过血脑屏障，进而开通脑窍，通窍行表，能治阳明一切头面诸疾；延胡索功专活血行气止痛，《本草纲目》指出“延胡索，能行血中气滞、气中血滞，故能专治一身上、下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血行气第一品药也”。白芍养血平肝、柔肝缓急止痛。本方药简力专，配伍巧妙，诸药合用，共奏平肝息风潜阳、活血通窍止痛之功，方证相合，效若桴鼓。

王老经常强调“遣方用药，犹如调兵布阵，中医师一定要精于配伍之道。好医师临证时当如统帅，须熟知药性，就像元帅一定要熟悉将兵之特点，这样方能指挥自若，运筹帷幄，决胜千里”［7］。王师指出，因“头风”归属“内风”范畴，或责之于肝火上炎，或责之于木郁生风，或责之于水亏木旺、水不涵木，或责之于气血亏虚、血不养肝，故临床上应用本方还需根据不同患者的具体情况而进行化裁，据证加减。对于肝热证，伍用清肝法，酌加龙胆草、炒栀子、夏枯草、钩藤、白茅根等品；对于肝郁气滞证，伍用疏肝解郁法，酌加醋柴胡、广郁金、醋青皮、香附等品；对于肝阳上亢证，伍用镇肝法，酌加生龙齿、生龙骨、生石决明、生石膏等重镇之品；对于肝阴亏虚证，伍用养阴益肝法，酌加酒女贞子、墨旱莲、五味子、炒酸枣仁、枸杞子等品；对于肝血不足证，伍用养血和肝法，酌加当归、生熟地黄、生黄芪、制何首乌、太子参等品。此外，临证还应结合头痛部位和经络循行路线，加用不同的引经药物，更有助于提高临床疗效。王师常用引经药物：太阳头痛用炙麻黄、藁本、羌活；阳明头痛用葛根、升麻、生石膏；少阳头痛用柴胡、川芎；太阴头痛用苍术、清半夏；少阴头痛用细辛；厥阴头痛用吴茱萸。

4　病案举隅

刘某，男性，24岁。2014年1月14日初诊。主诉：头痛反复发作3年。病史：患者性急易怒，近3年头痛反复发作，以右侧颞顶部搏动性疼痛为主，曾查头颅CT未见异常，服头痛宁胶囊、正天丸等药物治疗，效欠佳。患者头痛暴发剧烈，痛止如常人，严重影响日常生活及工作，遂求治于王师。刻症：右侧颞顶部搏动性疼痛，急躁易怒，纳食正常，二便调，失眠，多梦。既往史：体健。无偏头痛家族史。否认药物过敏史。体格检查：血压130/80 mmHg，舌暗红，苔白，脉细弦。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头风。证候诊断：阴虚阳亢，风火上扰，瘀血阻络。治以育阴潜阳、平肝息风泻火、活血通窍止痛。处方：白芍20 g，生地黄20 g，夜交藤20 g，煅牡蛎30 g，龙胆草6 g，炒蔓荆子15 g，炒蒺藜15 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g。10剂，免煎颗粒剂，开水冲服，每日1剂。嘱患者服药期间忌酒、辛辣、肥甘厚腻之品，调畅情志。2014年1月24日二诊，患者按时服药，头痛缓解，精神好，偶感腰酸乏力，纳食、二便正常，眠安。检查：血压110/80 mmHg，舌暗，苔白，脉细弦。处方：葛根20 g，白芍20 g，酒山茱萸肉10 g，夜交藤20 g，炒蔓荆子20 g，炒蒺藜20 g，龙胆草6 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g。7剂，免煎颗粒剂，开水冲服，每天1剂，以巩固疗效，随访至今未复发。

按语：《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，提示若人体清阳不升，浊阴不降，阴阳逆乱，则疾病丛生。《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府也”，指出其内含脑髓，主神明以统全身，五脏六腑之气血均上会于头部。头为诸阳之会，与厥阴之脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆。若清阳不升，浊邪得以上据，厥阴风火乃能上逆作痛。本案患者素体肝旺，性情暴躁，肝郁化火，日久肝阴暗耗，阴虚阳亢，肝经风火上扰，致脉络瘀阻，清阳不升，浊阴不降，发为头风。王师以生地黄、白芍共用滋阴补肾、益阴柔肝；夜交藤、煅牡蛎育阴潜阳、平肝息风，镇静安神；《医方集解》云“大凡头目之疾，皆由清阳不升、浊阴逆上所致”，炒蔓荆子以清利头目见长，为王师临证常用升举清阳之要药，炒蔓荆子、炒蒺藜两药相配，辛辛相合，同气相求，相使为用，则祛风止痛之功增强，两药相伍，辛苦相合，升降相因，散风降火效果显著；龙胆草清肝泻火；白芷性温气厚，功擅通窍达表止痛，合延胡索行血中气滞、气中血滞，活血行气止痛。牡丹皮凉血散瘀，泽泻清热利湿。诸药合用，共奏育阴潜阳、平肝息风泻火、活血通窍止痛之功，标本兼顾，切合病机，疗效显著。

参考文献

［1］王亮.王珂老中医治疗咳嗽用药规律分析［J］.中国中医急症，2014，23（7）：1281.

［2］董荣芬.王珂医案医论精选［M］.北京：人民卫生出版社，2014：79.

［3］杨期东.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：207．

［4］王永炎．中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：345.

［5］章正祥，曹克刚，范吉平.偏头痛的中医诊治规律初探［J］.中华中医药学刊，2011，29（4）：718．

［6］杨悦娅，张云鹏，杨雨田，等.偏头痛与血瘀证之关系［J］.浙江中医杂志，2001，36（8）：356．

［7］王亮.王珂老中医论清热解毒法的临床应用［J］.中国中医急症，2014，23（8）：1468.

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）02-0259-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.023