汪悦教授关于痛风的治疗思路探析*

2016-01-31王红艳张宇成指导汪南京中医药大学江苏南京210046

中国中医急症 2016年2期

王红艳　徐　骁　平　凡　张宇成　指导汪　悦（南京中医药大学，江苏南京210046）

汪悦教授关于痛风的治疗思路探析*

王红艳徐骁平凡张宇成指导汪悦△
（南京中医药大学，江苏南京210046）

【摘要】现代医学认为痛风多由一种嘌呤代谢紊乱引起，其主要特点是体内产生尿酸过多或肾脏排泄减少，引起血中尿酸排泄减少，痛风关节炎反复发作，痛风石，关节畸形及代谢综合征等。痛风属于中医学“痹证”“痛风”“历节病”的范畴。汪师认为痛风患者多湿、多热、多瘀、多毒，多为本虚标实，治疗根本大法在驱邪扶正，平素注重健脾平肝，益肾泄浊，急性发作则治在清热化湿，活血解毒。

【关键词】痛风高尿酸血症从肝脾肾论治

汪悦教授出身中医世家，幼承家学，躬耕杏林30余载，在治疗风湿病疾病方面有丰富经验，在治疗痛风方面亦有独到见解。现将汪悦教授治疗痛风经验介绍如下。

1　病因病机

1.1致病因素

1.1.1湿热中医学将痛风性关节炎归于“痹证”范畴。汪悦教授认为本病发生与湿邪，特别是与湿热之邪关系甚密，湿邪有内外之分，外湿由外感而来，内湿多由脾胃虚弱，不能运化水谷精微所致，饮食不节、劳倦过度、情志不遂、饮酒过量等都可导致脾胃功能虚弱，而导致湿从内生。湿邪阻滞人脾胃之后，由于人体五脏功能的差异及体质的不同，可出现寒化及热化两种不同的倾向，痛风多表现为热化，呈现湿热内蕴之象。临床多表现为口干苦，胸脘满闷，大便黏腻，舌苔黄腻等。湿热内蕴日久，致阴液耗伤，出现舌红、口干、便燥等症。湿邪为病，多在气分，损及脾阳，产生湿和毒等病理产物。湿易夹热，如兼外受毒热侵袭，或湿邪郁久化热，热邪为病多在血分，易伤阴血，导致血瘀和浊毒，现代生物学表现为高尿酸血症，代谢综合征等［1-2］。

1.1.2瘀毒痛风性关节炎发作时多表现为关节红肿热痛，迁延不愈，反复发作，一派邪热瘀毒之象。邪热煎熬致瘀，毒邪具有火热之性，煎熬烧灼阴血，使阴血浓稠，严重者成为瘀血，如唐荣川《血证论》“血受热则煎熬成块”。阴亏血稠为瘀，毒邪日久耗损津液，血液外溢加重阴液亏损。阴血同源，互相累损，则使血液浓缩黏稠，运行失畅，停积为瘀。湿热内瘀与血相搏，阻滞气机，不通则痛。朱丹溪《格致余论》云“彼痛风者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血汗浊凝涩，所以夜则痛甚，行于阴也”。故汪悦教授认为痛风性关节炎发作因湿热之邪内外交感，湿浊毒邪滞留血中，不得泄利，每因饮食劳倦，情志内伤，或酗酒食伤，或关节外伤，致气血运行受阻，遂使津液煎熬成痰，瘀滞脉道，致关节红肿热痛，痰浊瘀毒附骨，形成痛风石。流注脏腑，脾肾功能失调，浊毒内蕴发为石淋、关格等，痰浊瘀腐则见溃脂流浊，瘀毒胶固可见僵肿畸形。

1.2从脏腑辨证

汪师认为痛风之病因为先天禀赋不足，脏腑功能失调，加之外感六淫，饮食不当，劳欲过度，七情内伤所致，病位则为肝脾肾三脏。

1.2.1从肝辨证清代吴澄认为“积瘀凝滞，不问何经，总属于肝，盖肝主血也。故凡败血积聚，从其所属，必归于肝”。清代《周慎斋遗书》云“痞块，肝积也，肝经湿热之气聚而成也”。痛风性关节炎发作时，毒邪留滞，气血痰瘀互结，积而成块，而成痛风石。朱维平等［3］亦认为肝经浊毒流注与痛风性关节炎发作关系密切。肝脾同居中焦，生理上土得木则达，木得土而畅，病理上肝升发太过，横逆乘脾，影响脾之运化，脾失健运，湿浊内生，影响肝之疏泄，湿浊蕴蒸，泛溢经络，则生痛风。

1.2.2从脾肾辨证先天之气在肾，是父母之所赋；后天之气在脾，是水谷之所化。若夫起居不慎则伤肾，肾伤则先天气虚矣。饮食不节则伤脾［4］。脾虚失于健运，湿浊健运，嗜食肥甘厚味、辛辣烈酒，湿热缠绵不去，经络脉道阻塞不利，血滞成瘀，深入骨骼关节而见痹证。汪悦教授认为邪气由浅入深，由经络入脏腑，邪伤肾阴，阴虚内热灼伤津液，尿中杂质结为砂石，则为石淋，湿热瘀血阻滞气机，则为腰痛，热伤肾络，血溢脉外，则为血尿。痛风患者原本肾气虚弱，分清泄浊失权，加之脾失健运，湿浊内生，痰瘀痹阻，发为痛风性关节炎、高尿酸血症、代谢综合征等疾病。

1.3从经络辨证

《灵枢·经脉》原文记载“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆”。综观痛风性关节炎发病部位，多为肝经循行之所过，足厥阴肝经，流注时辰为清晨1∶00~ 3∶00点，即丑时。急性痛风性关节炎多于夜半发作，此时正是肝经流注之时。《临证指南医案》云“初病湿热在经，久则瘀热入络”。久病则邪气深入脏络、腑络，病位较深，病理损害较重，势必形成瘀血阻滞。《内经》云“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”。汪师认为痛风患者，脾肾两虚，肝经湿浊，病久络虚，最易导致络中出现血瘀和痰凝，湿（痰）瘀互结是该病的主要病理产物，脉络瘀阻是高尿酸血症及相关疾病的重要病机。

2　治则治法

2.1急则治标，重在清热化湿解毒

汪师认为痛风性关节炎急性发作期多表现为湿热蕴结，瘀毒阻滞脉络，重在清热除湿，通络止痛，使经气宣通，湿邪得除。究痛风发病部位，多自下而上，足跖趾关节、踝关节最先受累，而后向上蔓延，遂汪师提出，痛风病在中下二焦，治当清化湿热，宣痹通络，方宗宣痹汤合上中下通用痛风方。药用滑石、薏苡仁、晚蚕沙、苍术、黄柏、桃仁、红花等。湿在中焦，宜辛温开郁，多用苍术、薏苡仁、郁金；湿在下焦宜淡渗利湿，多用萆薢、车前子、泽泻、制大黄、土茯苓、川牛膝等，清热利湿，活血通络，解毒化瘀，引血下行，通利关节，多药配伍，谨守病机，使湿热毒邪自二便而出，邪有出路，气血调和，痛风得止。

2.2缓则治本，紧扣益肾健脾平肝

临床上，痛风缓解期及间歇期多呈现肝脾肾虚的虚羸之状，往往虚实夹杂，汪师认为此时当以益肾健脾平肝为要，辨证尤以脾肾两虚为多，表现为腰膝酸软，体倦乏力，尿少，脉弦、弦滑或弦细。治当健脾益肾、利水泄浊，方宗济生肾气丸合六君子汤加减。药用川牛膝、车前子、生地黄、熟地黄、山茱萸肉、菟丝子、枸杞子、黄芪、白术、茯苓等加减。若形成肾结石，多加用六月雪、白茅根、石韦等利水渗湿解毒。全方脾肾同治，阴阳双补，步步为营，灵活攻补，缓图进步。若表现为烦躁易怒，或情绪抑郁，善太息，口干口苦，大便干结、小便黄赤，舌红，苔黄，脉弦数等肝郁热滞证表现，治当疏肝解郁，清热解毒。方宗丹栀逍遥散合小柴胡汤加减。常用药：牡丹皮、栀子、柴胡、黄芩、赤芍、蛇舌草、郁金、法半夏、玄胡、甘草。取丹栀逍遥疏肝气、养肝血、健脾运、清郁热，合黄芩、法半夏则有小柴胡汤之意，清肝火，解郁结，和枢机。蛇舌草清热解毒，利湿化瘀。诸药相合，肝血得养，柔润不燥，气得畅达而疏调不郁，湿得清利而热得化解，土得健运而不受木侮。

2.3衷中参西，辨证与辨病相结合

汪师认为高尿酸血症期看似无兆可循，其实病在血络。《临证指南医案》云“久病在络，气血皆窒”。多项流行病学和临床研究［5-7］证实，血尿酸水平升高与高血压、冠心病、心房颤动等心血管疾病的发生和死亡率密切相关，而这些现代疾病中医病机则为气滞血瘀络滞。现代药理研究［8］，发现平咸性归肝经的药物具有降血糖、降血脂、抑制血小板聚集、改善微循环、抗心律失常、抗氧化、提高人体免疫力的作用。汪悦教授治疗急性痛风性关节炎多用肝经药物利湿泄浊，兼顾活血解毒，认为急性痛风性关节炎病位在肝，多能取得良效。

2.4注重饮食调摄

痛风性关节炎的发作多与饮食密切相关，汪师临证时嘱患者严格控制饮食，辛辣刺激、生冷油腻、高嘌呤饮食、酒精饮料均需忌口，并建议患者练习八段锦调节身体脏腑功能及气血运行［9-10］。汪师认为八段锦是一种行之有效的健康功法，通过身、心、息并调，精、气、神并练，达到强健脏腑、通经活络、疏筋展骨、调畅情志、祛病防病、延年益寿的目的，目前正在进行相关临床观察，发现其在减少痛风性关节炎发作次数、降低血尿酸、减缓病情发展方面的确实发挥了作用。

3　验案举隅

患某，男性，44岁，工人。患者2010年进食肉汤后某日凌晨出现右足第一跖趾关节肿痛，自服抗炎止痛药治疗，未见明显好转，后至某医院就诊，查尿酸偏高（>500 μmol/L），予痛风定、中药外敷治疗好转。后单关节肿痛反复发作，约每年1次，近1个月来，患者右足第一跖趾关节、左踝关节先后肿痛，予秋水仙碱、塞来昔布等治疗，未见好转，遂于2015年6月23日至我科门诊就诊，刻下：左踝疼痛，肿胀，局部肤温高，活动受限，平素进食荤腻食物易腹泻，纳寐可，夜尿3~4次，大便可，舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者自诉既往嗜食海鲜、啤酒、油腻之品，本次发作前晚餐过食浓汤后，凌晨1点发作。专科检查：左足疼痛，肿胀，压痛明显，局部皮肤偏暗，肤温高，活动受限。辅助检查：尿酸545.1 μmol/L，血沉70 mm/H。肝肾功能示三酰甘油：2.66 mmol/L，余未见明显异常。中医诊断：热痹（湿热痹阻经络）。西医诊断：痛风性关节炎急性发作。治拟清热利湿，通络止痛。拟方如下：萆薢20 g，车前子15 g（包），决明子15 g（包煎），玉米须15 g，秦艽15 g，生薏苡仁30 g，苍术、白术各10 g，六一散10 g（包煎），百合15 g，川牛膝10 g，土茯苓20 g。7剂，水煎250 mL，早晚2次分服。嘱患者禁食海鲜、啤酒、浓汤、肥腻等高嘌呤饮食，清淡饮食，多饮水。2015年7月1日二诊，患者服上药后，关节疼痛减轻，仍有轻度肿胀，已能行走，大便偏干，舌红，苔薄腻，脉弦滑。调方如下：原方去六一散，加制大黄10 g，桃仁6 g。继服14剂。2015年7月15日三诊，患者关节肿痛不显，稍感酸痛，舌红，苔薄腻，脉弦细。血沉18 mm/H，肝肾功能示三酰甘油：2.01 mmol/L。余未见明显异常。嘱患者原方加生地黄15 g，淫羊藿15 g，共奏补益脾肾、清肝泄浊之功，服用3个月，巩固疗效，嘱患者低嘌呤饮食，多饮水，练习八段锦强健体魄，随访患者，一直坚持服用中药，未有特殊不适，自觉精神状态明显改善，痛风至今未发。