急性前壁心肌梗死冠脉介入术后无复流现象对心室功能的影响

李亮 李燕 吴伟力 苗青 薛玲

近年来有关研究显示，急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后开通达到TIMI3级血流的血管仍可能存在心肌组织水平的再灌注不良[1]。同时已有研究证实心肌充盈分级(MBG)是一种简便、直接、有效的评价急性心梗PCI术后心肌再灌注的临床可行方法，以MBG 0-1级界定为无复流的定义正在为冠脉介入临床所接受[2-3]。但迄今为止，以MBG判断的无复流现象对近期和远期心室功能的影响尚鲜有报道。本研究以MBG的方法界定出急性心肌梗死PCI后存在无复流现象的患者为研究对象，应用导管法心室造影结合计算机平衡法心血池显像，探讨MBG分级上PCI后无复流现象对AMI后心室功能的影响。

资料与方法

1.研究对象：2015年5月至2016年12月入院的首次前壁急性心肌梗死行直接PCI治疗的患者128例(男80例，女48例，年龄64.19±11.86岁)为研究对象，于入院发病6～12小时内行急诊冠状动脉造影(CAG)和PCI。AMI诊断均符合WHO诊断标准，并经其后的99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTcMIBI)静息心肌灌注显像证实。排除标准：陈旧心肌梗死，缺血性心肌病，心功能不全，心瓣膜病，中重度肾功能不全，左主干病变，PCI术中病变撕裂或夹层者，对抗凝剂过敏或存在抗凝禁忌的疾患。

2.方法：所有行PCI患者均于发病后6～12h按照我中心标准方法进行，以残余狭窄≤10％为成功标准。从多投照角度得到CAG图象(CAS-330B数字减影血管造影系统，TOSHIBA，日本产，30frame/s)。选择最佳投照角度和效果的完整系列造影行MBG判定，造影记录持续达到造影剂(UltravistⓇ370，SCHERING，总量10～15ml)充盈冠状静脉并返流入冠状窦，并常规经冠状动脉注射硝酸甘油100μg以排除冠状动脉痉挛引起的血流缓慢。经2位有经验医师应用MBG方法[4]确定MBG分级，0级：梗死相关区域(IRZ)心肌无造影剂心肌显色；1级：IRZ心肌轻度造影剂心肌显色，明显低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；2级：IRZ心肌中度造影剂心肌显色，但低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；3级：正常心肌显色，指IRZ心肌造影剂显色同于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色。根据MBG分级中无复流标准将MBG 0-1级患者分为无复流组、MBG 2～3级为有复流组[4]，其中无复流组36例，有复流组92例。两组间性别年龄及危险因素比较无统计学差异。各组患者均常规应用肠溶阿司匹林、氯吡格雷、肝素、硝酸甘油、ACEI、β阻滞剂等药物。但无复流组症状发作至球囊扩张时间(onset to balloon)较有复流组显著延长，且Killip≥2级发生率较有复流组明显增高(见表1)。

表1 两组患者之间的临床资料与CAG-MBG比较(±s)

表1 两组患者之间的临床资料与CAG-MBG比较(±s)

注：a与无复流组比较P＜0.05

对照组 无复流组 有复流组例数36 92年龄(岁) 66.23±13.1763.18±11.73性别(男/女) 22/14 58/34危险因素高血压 19(52.78％)43(46.74％)糖尿病 7(19.45％) 24(26.09％)高血脂 15(41.67％)35(38.04％)吸烟史 16(44.44％)51(55.43％)症状发作至球囊扩张时间(h) 9.06±5.23 6.76±4.27a Killip≥2级 17(47.22％)18(19.56％)冠状动脉介入治疗前心肌充盈分级≤1级 29(80.56％)72(78.26％)多支病变 16(44.44％)37(40.22％)冠状动脉介入治疗后心肌充盈分级0级 23(63.89％) 0*1级 13(36.11％) 0a 2级 0 60(65.22％)a 3级 0 32(34.78％)a

所有患者于PCI后即行左心室造影(LVG)，以pigtail导管(TerumoⓇ，Japan)至左心室取右前斜位(RAO)30°，应用高压注射器(MARK V PLUS 60/150，USA)以12～15ml/s的速度注射造影剂(UltravistⓇ370，SCHERING，总量 35ml)，并行有创血流动力学监测，记录左心室舒张末期压(LVEDP)。左心室造影图象用面积-长轴法测定AMI后1周及6个月左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)和左室射血分数(LVEF)，LVEDV和LVESV均以体表面积校正为左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数(LVESVI)及使用DST双探头SPECT计算机系统(Sopha，France)行平衡法核素心室造影(ERNA)，通过计算机内软件自动获得左心室收缩功能(LVSF)参数包括左室射血分数(LVEF)、左室峰射血率(PER)及左室峰射血时间(TPER)；左室舒张功能(LVDF)参数包括左室峰充盈率(PFR)及左室峰充盈时间(TPFR)。AMI后6个月随访共78例，其中无复流组18例(男11例，女7例，年龄68.13±11.26岁)，有复流组70例(男46例，女24例，年龄64.35±10.53岁)重复行CAG、LVG和ERNA检查。

3.统计学处理：应用SAS 6.12统计软件，计量资料以±s表示，计数资料以率或百分比表示，计量资料自身前后对比采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

临床特征比较：两组患者间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史间无显著性差异，PCI前无复流组和有复流组MBG≤1级比例相近，心室容积和左室整体功能参数比较(表2，3)：入院时无复流组与有复流组比较，LVEF、LVESVI、LVEDVI、WMS及LVEDP各参数均无显著性差异。6个月随访无复流组 LVESVI、LVEDVI、WMS和LVEDP均较有复流组明显增高，有显著性差异(P均＜0.05)。在无复流组中LVEF、LVEDI及LVEDP6个月较1周时比较均有显著性差异(P均＜0.05)；在有复流组中，6个月与1周比较 LVEF、LVEDI、LVSDI、WMS及LVEDP均有显著性差异(P均＜0.05)。

ERNA参数比较可见，6个月随访时无复流组LVEF、PER、PFR和TPER各参数均较有复流组明显降低，有显著性差异(P均＜0.05)。在无复流组中LVEF、TPER及TPFR，6个月较1周时比较均有显著性差异(P均＜0.05)；在有复流组中，6个月与1周比较LVEF、PER、TPER、PFR及TPFR均有显著性差异(P均＜0.05)。

讨 论

近来有关在AMI中PCI治疗的研究已显示，CAG上TIMI3级血流仅是心外膜大血管及其分支血流速率达到正常水平的标志，其未能反映微小冠脉的灌注状态[6-7]，即在成功PCI开通的达到TIMI3级血流的梗死相关血管(IRA)供应区域的心肌仍可能存在心肌微灌注水平的无复流(no-reflow)现象，提示目前临床上应用TIMI分级对冠脉血流状态的评价有很大的局限性，TIMI3级血流并不能全面反映IRA成功开通后心肌组织水平的再灌注[1]。这一现象已被梗死区的正电子放射断层扫描、心肌声学造影和99mTc-MIBI心肌灌注断层显像等技术所证实[8，9]。目前认为无复流现象反映的是缺血和再灌注阶段微血管完整性和可通过性受损的一种低或无血流灌注表现，在介入治疗背景下，其发生机制还包括粥样斑块碎屑的远端血管堵塞[2，4-5，10-11]。Stone等[12]认为MBG分级较TIMI分级法更为准确且与MACE密切相关，同时MBG是院内MACE的独立预测因子。本文入选无复流患者均为经冠状动脉造影(CAG)显示MBG分级0～1级患者中部分患者在TIMI分级中可达到3级水平，但在MBG界定分级上仍存在无复流。随着CAG影像质量和分辨效果的提高，MBG可在CAG实时条件下快捷方便诊断无复流现象[3-4]，MBG有着广泛的临床应用前景。

表2 两组间LVG参数比较(±s)

表2 两组间LVG参数比较(±s)

注：与同期无复流组比较，aP＜0.05；与组内1周时比较，bP＜0.05

组别 例数 LVEF(％) LVESVI(ml/m2) LVEDVI(ml/m2)WMS LVEDP(mmHg)无复流组1周 36 38.05±5.71 54.21±8.68 95.67±12.32 12.95±2.01 23.79±4.196月 18 47.92±4.67b 50.35±7.24 86.47±11.77b 10.11±1.94 16.38±3.21b有复流组1周 92 42.16±7.28 50.72±8.37 88.91±10.83 11.39±1.28 20.17±3.666月 70 50.71±6.01b 39.64±7.15ab 77.19±9.29ab 7.92±1.66ab 12.26±3.65ab

表3 两组患者左室整体功能参数比较(±s)

表3 两组患者左室整体功能参数比较(±s)

注：与同期无复流组比较，aP＜0.05；与组内1周时比较，bP＜0.05

组别 例数 LVEF(％) PER(EDV/s) TPER(ms) PFR(EDV/s) TPFR(ms)无复流组1周 36 30.16±3.91 1.42±0.09 198±16 1.68±0.34 224±256月 18 37.83±3.28b 1.60±0.10 170±20b 1.76±0.19 181±31b有复流组1周 92 33.89±3.66 1.51±0.08 181±18 1.79±0.23 206±236月 70 44.36±6.15ab 1.90±0.10ab 148±22ab 2.23±0.28ab 163±16b

在长期慢性缺血状态下，心肌胶原基质的合成和降解异常致使心肌胶原生成减少[14-15]。而心肌胶原基质构成心肌的几何框架，维持着心肌的张力和强度，因此在再灌注失败的无复流现象可导致心室容积几何构型上和血流动力学压力效应的改变，并最终导致无复流患者心室扩张，促进心室重构的进展。本文对AMI后直接PCI患者MBG上存在无复流的随访结果显示，心室整体 LVEF及 LVESV、LVEDV等参数均明显劣于有复流组，且无复流组存在LVEDP增高的倾向并存在血流动力学上心功能不全的表现，其结果与IRA完全闭塞的未开通组相似，提示存在PCI后无复流的血管的开通对心功能的改善作用欠佳。6个月随访时，PCI后存在无复流的患者虽然上述各参数有所改善和恢复，但与有复流组相比仍存在严重的心室局部室壁运动异常、收缩功能障碍和整体射血功能的降低，以及相对较大的LVESV和LVEDP，表明无复流严重影响了AMIPCI后心室局部和整体功能的恢复并对梗死部位心室的重构产生不良的影响。

总之，经MBG判定的直接PCI后的无复流现象反映了梗死相关区(IRZ)的心肌仍处于失灌注状态，导致左室整体收缩与舒张功能的降低，促进心室重构，直接影响着AMI患者的长期预后。

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