外伤后迟发性胸壁脓肿13例的外科治疗

袁洪志 唐莉鸿 廉亮亮

(首都医科大学良乡教学医院胸心血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 102401)

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外伤后迟发性胸壁脓肿13例的外科治疗

袁洪志*唐莉鸿 廉亮亮

(首都医科大学良乡教学医院胸心血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 102401)

本文报道2012年1月～2015年1月13例外伤性迟发性胸壁脓肿，均合并2型糖尿病。局部穿刺明确诊断后尽早行胸壁脓肿清除术，上下极各留置1根引流管进行冲洗和负压引流，根据药敏试验结果选择敏感抗生素，术后7～14 d拔除引流管，切口一期愈合8例，二期愈合5例，均痊愈出院。随访6～36个月，平均17个月，无复发。

外伤； 迟发性胸壁脓肿； 金黄色葡萄球菌； 负压引流

胸壁脓肿多为结核性，继发于胸壁外伤后迟发形成的胸壁脓肿少见。我院2012年1月～2015年1月共收治胸壁外伤后迟发性胸壁脓肿13例，一经明确诊断后，予以外科手术清除引流治疗，均治愈出院，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男9例，女4例。年龄61～79岁，平均68.5岁。均因多发肋骨骨折和(或)肺挫伤入院，胸壁存在不同程度的损伤，其中皮肤挫伤3例，皮肤裂伤1例，软组织损伤但无皮肤破损9例。外伤后均经过有效治疗2～3周痊愈出院，出院时伤侧胸壁皮肤破损处痊愈，胸壁压痛不明显10例，无压痛3例。胸壁脓肿发病时间在胸外伤痊愈后1～3个月。均发热>38.5 ℃，患侧胸壁疼痛，进行性加重，口服或静点抗生素治疗无效。入院体温均>39 ℃，2例神志淡漠，3例血压低于90/60 mm Hg(考虑感染中毒性休克)。胸壁脓肿均位于原胸壁损伤部位。位于右侧9例，左侧4例，患侧胸壁饱满，局部皮温升高，皮肤红肿，无皮肤破损、水疱，压痛明显，范围最小10 cm×13 cm，最大20 cm×40 cm。均行胸部超声检查，提示胸壁可见较大范围不均质回声团块，10 cm×13 cm～20 cm×35 cm，边界欠清，内部回声不均匀，可见多处不规则含液性回声区，探头挤压可见液体流动，未见血流信号。均行胸部CT检查，提示胸壁肌间隙内可见不规则形稍低密度灶，10 cm×11 cm～20 cm×35 cm，CT值17～28 HU，边界欠清晰。血白细胞均明显升高，(13.1～19.9)×109/L。均合并2型糖尿病，病史10～30年，3例口服降糖药，2例饮食控制，8例无治疗，无使用胰岛素病例，平时均未检测血糖，伤后均不注重控制血糖，以胸壁脓肿入院时血糖20～31 mmol/L。均有吸烟史，10例外伤前吸烟量>20支/日，伤后均未遵医嘱戒烟。均无低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，无结核病病史。

1.2 治疗方法

静脉注射广谱抗生素哌拉西林钠舒巴坦钠(4∶1)抗炎治疗，积极补液，合并感染中毒性休克者积极抗休克治疗。穿刺脓液做普通菌培养+药敏试验，体温>39 ℃时行血培养+药敏试验，且同时留取双上肢静脉血样送检，以便对检测结果进行对比，除外留取血样过程中的人为污染血样的可能。尽快完善术前检查后在全麻下行脓肿清除术。于侧胸壁脓肿中央区做纵行切口，长度为脓腔直径的1/2。探查病灶均累及肌层，胸壁肌肉不同程度坏死，但肋间肌和肋骨骨膜尚完整，均未破入胸腔。彻底清除脓液及坏死组织，清除脓液最多1200 ml。13例均为灰白色黏稠脓液，均未见干酪样坏死组织，其中5例伴恶臭，分别以双氧水、碘伏浸泡脓腔，再以生理盐水加压冲洗，彻底止血。分别于切口的上极和下极各留置带侧孔的引流管一根，上极引流管头端要达脓腔下极，下极的引流管的头端达脓腔上极，而且引流管分别置于脓腔的左右两侧，切口行全层垂直褥式缝合。术后上极引流管接无菌生理盐水持续冲洗，下极接墙壁负压持续负压吸引，引流冲洗液。冲洗期间护士每隔1小时协助患者家属挤压切口周围脓腔区域一次，以促进残留的脓液和坏死组织排出。持续冲洗5～7 d，观察脓液和坏死组织的排出情况，若无明显脓液或坏死组织排出，可停止冲洗，两根引流管分别接球形负压引流装置持续负压引流。随着引流量的减少，可先拔除上极引流管，引流量<5 ml/d时方可拔除下极引流管。切口每天换药一次，观察切缘是否存在缺血坏死。切口无红肿、压痛，引流管拔除，血象、体温正常后可停止应用抗生素。治疗期间嘱患者进高蛋白饮食，监测白蛋白和血糖。均在三餐前30分钟及晚22:00皮下注射生物合成人胰岛素，控制空腹血糖<8 mmol/L，餐后2小时血糖<10 mmol/L。必须戒烟，且避免被动吸烟。

2 结果

术前穿刺脓液均为金黄色葡萄球菌感染，均对哌拉西林钠舒巴坦钠敏感，故未更换抗生素。因考虑合并厌氧菌感染，加用奥硝唑7 d联合抗炎治疗。术后2～5 d体温正常，平均2.8 d。术后引流时间7～14 d，平均9.6 d。术后静脉应用抗生素时间10～21 d，平均14 d。8例切口9 d拆线，一期愈合；4例切口有1～2 cm未完全愈合，裂开约0.1～0.4 cm，皮缘未坏死，以泡沫敷料(渗液吸收贴)换药，1周后愈合；1例切口约有2 cm×1 cm皮缘坏死，于术后14 d切除坏死皮缘再次缝合，以泡沫敷料换药，10 d后愈合。13例均治愈出院，住院时间3～6周，平均4.5周。门诊复查6～36个月，平均17个月，均未见复发。

3 讨论

对于胸壁脓肿，若无外源性感染途径，要考虑来源于胸腔内的可能性，应尽可能行胸部CT检查，明确其与胸腔的关系，做好充分手术准备[1]。除了胸壁外伤病史及胸壁查体，胸部彩超和胸部CT检查是必要的。胸部彩超可确定病灶范围及区分囊实性病变。胸壁肿瘤和肿瘤样病变种类较多，均须与胸壁结核进行鉴别诊断。胸部CT能清楚显示病灶的位置、范围和内部结构，对鉴别诊断和指导治疗具有重要的实用价值[2]。

胸壁软组织感染属于外科感染，可分为特异性感染和非特异性感染，细菌性感染属于非特异性感染，结核感染属于特异性感染[3]。胸壁软组织细菌感染有急性炎症特征，红、肿、热、痛、功能障碍；胸壁结核无急性炎症表现，但有寒性脓肿。胸壁脓肿以结核性为多见，接诊病人时应详细询问病史，是否存在结核病史或结核中毒症状。如患者3个月内存在胸部外伤史，应重点考虑细菌感染。穿刺抽出脓液即可确诊。细菌培养结果回报前应用青霉素类广谱抗生素，参考药敏试验结果及时更换敏感抗生素。脓液的菌培养+药敏试验对治疗成功十分重要。针对脓肿，传统治疗方式为脓肿切开引流术，但胸壁脓肿脓腔范围大，若单纯行切开引流，无法彻底清除坏死组织，而且术后脓腔渗出量巨大，每天至少换药2次，每次换药患者非常痛苦，难以坚持，病程长，需应用大剂量抗生素以控制感染，但长期使用大剂量抗生素可能导致菌群失调，继发更加严重的感染。本组13例均早期在全麻下行脓肿清除术，选择侧胸壁纵向脓腔中央区切口，彻底清除脓腔内脓液及坏死组织后采用上下极分置侧孔引流管，一期全层缝合切口，术后上极引流管连接冲洗液，下极连接持续负压吸引(墙壁负压可提供足够大的负压，一般维持在40～60 kPa，持续而稳定)，通过此种引流方式，脓腔内冲洗液可形成涡流，更有效地持续冲洗脓腔，使脓腔内残留的脓液和坏死组织更好、更早引出。术中切口应缝合紧密，防止经切口处漏气或渗液，影响术后残腔内负压形成，更会影响切口的愈合。术后应注意观察注入冲洗液量和引流量，应维持基本平衡，若引流量明显小于冲洗量，则应除外病灶与胸腔相通，是否向胸腔渗漏，应及时做出相应处理。当引流管无明显脓液或坏死组织引出时，可停止冲洗，但应持续负压吸引，以消除残腔，促进皮肤与胸壁粘连。可先拔除上极引流管，但拔除下极引流管时应达到以下指标：引流量<5 ml/d，换药见切口愈合良好，皮下残腔已基本消失，与胸壁粘连好，未触及波动感，彩超未见残腔。过早拔除引流管可能导致病灶感染复发。术后在积极抗炎、引流的同时，应控制血糖，戒烟。痊愈出院后应至少随访3个月，以防止病灶复发，即使有复发趋势，也可以将感染控制在早期，及时做相应治疗，以最大限度减轻患者的痛苦及经济负担。

1 袁 亮，孙利忠．穿透胸壁寒性脓肿1例．总装备部医学学报，2013,15(4)：246-246．

2 Jeung MY,Gangi A,Gasser B,et al.Imaging of chest wall disorders.Radiographics,1999,19(3)：617-637．

3 胡 琳．胸壁软组织感染的临床分析．基层医学论坛，2013,17(22)：2953-2953．

(修回日期：2015-11-10)

(责任编辑：王惠群)

Surgical Treatment of 13 Cases of Delayed Traumatic Chest Wall Abscess

YuanHongzhi,TangLihong,LianLiangliang.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,DepartmentofVascularSurgeryofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:YuanHongzhi,E-mail:yuanhongzhi1980@sohu.com

【Summary】 This paper reported 13 cases of delayed traumatic chest wall abscess from January 2012 to January 2015. All the patients were associated with type 2 diabetes. After local puncture for confirmative diagnosis, a chest wall abscess dissection was carried out as soon as possible. At each site of upper and lower pole, an indwelling drainage tube was placed for irrigation and negative pressure suction. Sensitive antibiotics were selected based on susceptibility test results. The drainage tubes were removed 7-14 days after surgery. There were 8 cases of primary healing of incision and 5 cases of secondary healing of incision. All the patients were cured. Follow-ups for 6-36 months (average, 17 months) showed no recurrence.

Trauma; Delayed chest wall abscess; Staphylococcus aureus; Negative pressure drainage

B

1009-6604(2016)02-0187-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.025

2015-07-13)

*通讯作者，E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com