经环甲间隙裸化甲状腺上极血管入路甲状腺腺叶切除术*

赵小康 吴静 刘业海 吴开乐 赵益 童步升 高潮兵 李亦凡 王杨

甲状腺肿瘤发病率逐年升高，据统计甲状腺结节在人群中发病率3%～7%，其中恶性占5%～15%[1]，手术是甲状腺恶性肿瘤的主要治疗方法，甲状腺手术中主要关注点一直都是喉返神经、喉上神经及甲状旁腺问题[2]，我科本治疗组在2016 年开始用经环甲间隙裸化甲状腺上极血管入路这种方法处理甲状腺上极，积累了一定的经验，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2016 年1 月～2018 年10 月之间本组医师采用经环甲间隙裸化甲状腺上极血管入路行甲状腺切除术的手术病例，所有病例均通过纳入标准和排除标准的双重筛选。纳入标准：①经过术前检查明确诊断为甲状腺疾病，具有手术指征，无相关手术禁忌；②均为第一次行甲状腺手术的患者。排除标准：①合并严重心脑血管疾病等全身性疾病；②既往有颈部手术史或颈部放疗史的患者；③伴有甲状旁腺疾病（如甲状旁腺功能亢进等）的患者；④术前存在喉上神经、喉返神经功能障碍的患者（如术前有音调降低、声嘶症状，电子喉镜发现有声带松弛、声带麻痹等）。通过以上标准的筛选，一共有240例患者实施该入路甲状腺手术。其中男性68 例，女性172例；年龄22 岁～70 岁，平均（46.34±4.12）岁；甲状腺癌患者145 例，甲状腺腺瘤患者43 例，结节性甲状腺肿患者52 例；全甲状腺切除54 例，甲状腺腺叶及峡部切除186 例，手术中均采用这种方法处理甲状腺上极，统计其手术中操作情况、术中出现上甲状旁腺瘀血比例及术中出血情况、术后发音、呼吸、出血、低钙等情况，术后通过观察患者是否出现嗓音低沉、音调降低、饮水呛咳等症状及频闪喉镜检查是否出现声门歪斜、声带松弛、粘膜波减弱等表现评估喉上神经功能有无障碍。

2 经环甲间隙裸化甲状腺上极血管入路的操作方法

取低衣领式切口，颈阔肌下掀开皮瓣至甲状软骨上缘水平，下至胸骨上切迹，自颈白线打开，分离双侧舌骨下肌群至甲状腺外科被膜表面，暴露甲状腺，结扎甲状腺中静脉，游离甲状腺外侧缘至颈鞘内侧，自环甲间隙紧贴甲状腺被膜分离至甲状腺上极的外侧，裸化甲状腺上极的血管，除上极血管外，不携带甲状腺被膜外的组织，特别是脂肪结缔组织。分离完成后小双极电凝紧贴甲状腺上极处理上极血管，近心端4 号丝线结扎一道，然后向前向内向外牵拉离断了血管的甲状腺上极，紧贴被膜分离至喉返神经外侧，自喉返神经表面解剖至甲状腺上缘内侧，余操作同常规甲状腺手术。

结果

一共240 例甲状腺手术，其中全甲状腺切除54例，甲状腺腺叶及峡部切除186 例，所有患者均顺利完成手术。术中有5 例（2%）出现上甲状旁腺瘀血、颜色变深、但无发黑及明显肿胀，考虑血供受到影响，予针尖刺破旁腺被膜后颜色均明显好转，考虑旁腺未损伤、遂未行旁腺移植，术中出血均不多，术后无一例出现发音费力、声嘶、呼吸困难、术后出血、低钙等并发症。对术中出现上甲状旁腺瘀血的5例患者，术后行甲状旁腺激素检查，发现甲状旁腺激素在正常范围。术后通过发音功能评估及频闪喉镜检查相结合的方法、未发现有喉上神经及喉返神经损伤病例，患者对手术效果均满意。

讨论

1 甲状腺手术中喉上神经、甲状旁腺损伤的现状及本手术方法简述

甲状腺结节是我科多发病和常见病，临床统计学发现，B 超甲状腺结节患病率是20%～76%，其中甲状腺癌的患病率是5%～15%[1]，手术是甲状腺癌治疗的主要方式[3]，手术的主要并发症主要涉及到喉上神经、喉返神经损伤或甲状旁腺功能低下[2]，其中，喉返神经的损伤已得到必要的关注，同时识别喉返神经较容易，因此熟练的甲状腺外科医师几乎不会出现喉返神经损伤，但喉上神经和甲状旁腺的损伤仍未得到有效的关注及避免，据报道，甲状腺手术后，喉上神经损伤几率0.9%～58%[4-6]，甲状旁腺损伤几率1～5%，在全甲状腺切除中占6.2%～30%[7-9]，因此如何减少甚至避免甲状腺手术中喉上神经及甲状旁腺功能的损伤是甲状腺外科的重点问题之一。目前，术中避免喉上神经损伤的方法主要有以下三种[10]：①区域保护法，即紧贴被膜结扎甲状腺上极血管，不常规显露喉上神经外支；②肉眼识别法，即结扎甲状腺上极血管前常规肉眼识别显露喉上神经外支，在直视下予以保护；③神经监测法，即利用神经监测设备通过环甲肌震颤或肌电波形监测定位、识别、保护喉上神经外支。以上三种方法各有其优缺点，临床常用区域保护法或肉眼识别法保护喉上神经，神经监测法需要监测设备及麻醉配合、需执行标准化监测步骤，指南推荐可辅助以上操作，提高神经识别率。我科采取了区域保护法避免喉上神经的损伤。

对于甲状腺手术中如何避免甲状旁腺的损伤及喉上神经损伤，我科进行了思考，在甲状腺精细化被膜解剖的基础上将经环甲间隙裸化甲状腺上极血管的方法应用于甲状腺切除手术中，该方法在操作过程中常规使用精细化被膜解剖技术，在处理甲状腺上极时，紧贴被膜解剖环甲间隙，从环甲间隙内紧贴被膜自内上向外下分离穿通甲状腺背面的环甲间隙，并沿此间隙向上游离裸化甲状腺上动静脉，于甲状腺上动静脉进入甲状腺上极的部位切断结扎甲状腺上动静脉，向外牵拉甲状腺上极并稍微翻转，暴露甲状腺上极的背面，紧贴被膜向中线方向分离，直至喉返神经入喉处。下面就分别探讨本手术方法在保护喉上神经及甲状旁腺功能上的优势。

2 本手术方法在保护喉上神经功能上的优点

喉上神经在舌骨大角水平分为内外两支，内支与喉上动脉伴行穿环甲膜进入喉内，外支与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺上动脉距离甲状腺约0.5～1.1cm 处分开，在甲状腺上动脉深面、胸骨甲状肌止点下方深面、甲状腺腺叶前上缘之间的区域、喉咽肌止点纤维，到达环甲肌外上部传入该肌[4]。解剖学家根据相关研究，根据喉上神经外侧支与甲状腺上动脉的解剖关系进行了分型，前后有多种分型，其中得到较多学者认可的是Kierner 的分型[11]，他将喉上神经分为4 种类型：Ⅰ型，以喉上神经外侧支在甲状腺上动脉深面和该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准，该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上，而且该交叉点到同侧甲状腺上极距离>1.0 cm；Ⅱ型，该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上，而且该交叉点到同侧甲状腺上极距离<1.0cm；Ⅲ型，该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下，并且在上极深面；Ⅳ型，喉上神经外支不和甲状腺上动脉主干交叉，而是在其背侧与之平行下行，并认为大约44%的喉上神经是极易损伤的[4]。

由上可见喉上神经与甲状腺上动脉的关系是比较复杂的[12]，而且喉上神经较细，同时在甲状腺手术中，上极的暴露一般较差，不同于下极及外侧的暴露，因此很难做到喉返神经那样清楚的解剖，据有经验的甲状腺外科医师报道，术中如果采取喉上神经解剖的方法，也仅能显露约65%的喉上神经，解剖学研究也认为，大约35%～40%的患者的喉上神经外支不能常规发现[13]。所以我们总结多年的经验、解剖学基础、查阅文献相结合，在手术操作中并不主动解剖喉上神经，而采用精细化被膜解剖技术的基础上，经环甲间隙裸化甲状腺上极血管的方法来避免喉上神经的损伤，因该方法除甲状腺被膜及上极血管外几乎不涉及其他结构，保留了环甲肌的筋膜及环甲间隙的疏松结缔组织，有效避免了喉上神经的损伤，临床实践证明，效果良好，本组收集的资料，无1 例损伤。

3 本手术方法在保护甲状旁腺功能上的优点

解剖学研究显示[7]：85%的上甲状旁腺位于甲状腺后悬韧带前面的结缔组织内，甲状腺后悬韧带指的是气管前筋膜于第1、2 气管环、环状软骨和甲状软骨下方表面增厚形成；65.3%的下甲状旁腺位于甲状腺下极背侧。研究发现[14-16]，甲状旁腺的动脉一般多在进入甲状腺前发出，因此越靠近甲状腺被膜结扎血管影响甲状旁腺血供的几率就越小。如果结扎动脉主干则可能出现甲状旁腺暂时性缺血导致功能暂时低下。

从上述的本手术操作方法可以看出来，该方法在保护上甲状旁腺功能上有很大的优势，首先在精细化被膜解剖的基础上进行环甲间隙的解剖和翻转，能避免误切上甲状旁腺，实现上甲状腺原位保护，其次裸化了甲状腺上极的血管并在血管进入甲状腺的位置结扎，可最大限度保留由甲状腺上动脉分出的至上甲状旁腺的动脉，从而保留上甲状旁腺的血供，总体实现了上甲状腺原位保留及血供问题，因此本组240 例患者仅5 例（2%）出现上甲状旁腺淤血、但未出现旁腺损伤，术后查甲状旁腺激素均正常，并无一例出现甲状旁腺功能低下的表现。

总之，经环甲间隙裸化甲状腺上极血管入路操作简单，术中出血少，术野清晰，能有效保护喉上神经及上甲状旁腺功能，是临床值得推广的一种手术操作技术。