胸腔镜胸腺扩大切除治疗非瘤型重症肌无力

沈国义 张文山 张 奕

(福建医科大学附属漳州市医院心胸外科，漳州 363000)

·临床研究·

胸腔镜胸腺扩大切除治疗非瘤型重症肌无力

沈国义 张文山 张 奕

(福建医科大学附属漳州市医院心胸外科，漳州 363000)

目的 探讨胸腔镜胸腺扩大切除术(video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET)治疗非瘤型重症肌无力的疗效，并分析影响预后的因素。 方法 2009年12月～2014年9月我院行胸腔镜胸腺扩大切除术治疗非胸腺瘤型重症肌无力43例，采用三孔法，胸腔镜下经右胸行胸腺切除及前纵隔脂肪组织廓清术。采用Monden标准评价疗效，分析影响疗效的因素。 结果 所有患者均完成VATET，均经右胸行胸腺扩大切除，手术时间75～240 min，平均115.4 min；术中出血量10～200 ml，平均42.2 ml。无围手术期死亡。43例随访4～60个月，平均36.2月，缓解12例，改善18 例，无变化10例，恶化3例，有效率(缓解+改善)69.8%(30/43)。多因素logistic回归分析显示病理类型为胸腺增生是影响非瘤型重症肌无力患者术后疗效的独立危险因素(β=0.921,95%CI：1.866～2.811，P=0.000)。 结论 VATET治疗非瘤型重症肌无力疗效满意。

胸腔镜胸腺扩大切除术； 重症肌无力

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种获得性的自身免疫导致神经肌肉传递障碍的慢性疾病，人群发病率约14.1/10万[1]。MG是一种与胸腺异常有关的自身免疫性疾病，目前，该病的治疗主要包括抗胆碱酯酶药物治疗、免疫抑制剂治疗、血浆置换治疗、外科治疗、生物治疗、中医中药等。在多学科的综合治疗中，外科治疗经过长时间的发展，已被证明能去除MG产生自身免疫性抗体根源的安全有效的方法。近年来，胸腔镜胸腺扩大切除术(video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET)已广泛应用于MG的外科治疗。本文回顾性分析2009年12月～2014年9月我院行VATET治疗非瘤型重症肌无力(nonthymomatous myasthenia gravis，NTMG)且得到随访的43例临床资料，并对NTMG术后疗效做多因素分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，男20例，女23例。年龄16～66岁，平均36.0岁。均有活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重的随意肌无力(包括眼睑下垂33例，吞咽无力5例，构音困难2例，四肢无力23例，呼吸困难2例)。病程2～32个月，平均11.4月。胸部增强CT考虑胸腺增生35例，未见异常8例。新斯的明试验阳性。临床MGFA分型[2]：Ⅰ型11例，Ⅱa型10例，Ⅱb型19例，Ⅲa型3例。术前15例口服溴比斯的明，28例服用强的松和溴比斯的明治疗。

病例选择标准：均有典型的肌无力症状，新斯的明试验阳性，排除合并胸腺瘤及婴幼儿患者，如果患者有延髓症状，必要时可血浆置换治疗改善肌力及呼吸功能后再手术(本组2例有延髓症状，出现呼吸困难，经血浆置换治疗后症状好转后再手术治疗)。

1.2 方法

采用全身麻醉，双腔管气管插管，左侧单肺通气。左侧30°后卧位。取右侧腋中线第5或6肋间长1～2 cm切口作为胸腔镜入口，以探查胸腺状况及确定第2、3切口位置。另外，分别取右腋前线第3肋间、右锁骨中线第5或6肋间长约 2 cm切口作为胸腔镜手术器械入口(女性可设在乳腺下沿)，置入电凝钩、卵圆钳、吸引器、超声刀等器械进行操作。胸腔镜入胸后先仔细探查胸膜腔及肺、特别是纵隔，了解胸腺外观、形态及边界。从胸腺右下极开始，分别沿膈神经前0.5 cm及胸骨后0.5 cm，至下而上，用电凝钩切开纵隔胸膜，以充分显露胸腺。以钝性、锐性结合方式，按胸腺右下极、左下极、右上极、左上极顺序游离直至将胸腺完整切除。在游离胸腺上极背面时应避免损伤胸腺静脉，胸腺静脉多为2～3根，注入左右无名静脉或甲状腺下静脉，一般需用钛夹钳夹后切断或使用超声刀直接切断。胸腺切除后尚应清除胸腺周围的脂肪组织，特别是双侧心膈角脂肪组织，清除左侧心膈角脂肪组织时，可剪开纵隔胸膜，以保证清除完全。手术范围上自颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。手术完毕后常规在胸腔镜探查口处放置胸腔引流管并关胸。

1.3 疗效标准

术后4个月评价疗效，采用Monden等[3]标准：①缓解，不用药，无症状或症状轻微能胜任日常工作和生活；②改善，用药减少或活动时用少量药或临床症状改善Ⅰ级以上；③无变化，临床症状无改善；④恶化，药物用量增加或症状恶化，或二者兼有及死亡。

2 结果

43例均完成VATET，均经右胸切除胸腺，手术时间75～240 min，平均115.4 min；术中出血10～200 ml，平均42.2 ml；留置胸管时间1～6 d，平均2.8 d；住院时间4～13 d，平均6.4 d。术后病理：胸腺增生36例，胸腺萎缩7例。5例肺部感染，经抗感染处理后好转；3例肌无力危象，经呼吸机辅助呼吸及激素、胆碱酯酶抑制剂、丙种球蛋白应用后好转；胸腔积液3例，胸腔穿刺抽液后好转；2例出现快速型心房纤颤，胺碘酮控制心律后转律；切口感染2例，换药后再次清创缝合后愈合良好。无围手术期死亡。43例随访4～60个月，平均36.2月，其中25例>36个月，缓解12例，改善18 例，无变化10例，恶化3例；有效率(缓解+改善)69.8%(30/43)。以是否有效为因变量，可能影响疗效的6个因素为自变量，单因素分析显示病理类型有统计学差异(P<0.05)，多因素logistic回归分析显示病理类型为胸腺增生是影响非瘤型重症肌无力患者术后疗效的独立危险因素，见表1、2。

表1 NTMG患者术后疗效的单因素分析

*以本组平均病程来划分

表2 非瘤型重症肌无力患者术后疗效的多因素分析

3 讨论

3.1 胸腺切除治疗MG的疗效

关于胸腺切除治疗MG的疗效，报道结果不一：刘会平等[4]2005年报道107例MG行VATET，有效率为83%，平均随访29个月；李剑锋等[5]2006年报道19例VATET治疗MG 有效率为83.3%，平均随访26.4月；马铮等[6]2007年报道286例MG行胸腺切除，平均随访72个月，有效率为82.17%；张青平等[7]2008年报道26例MG行VATET，有效率为76.92%，与胸骨劈开差别无统计学意义，平均随访11.6月。胸腺切除治疗MG具有良好疗效虽然报道文献众多，但由于存在缺乏前瞻性的随机对照研究、患者的状况评测、疗效评估指标差异以及疗效数据分析使用的方法不当等诸多缺陷，影响了它们在疗效评测中的价值。本组有效率为69.8%(30/43)，由于我们的平均随访时间偏短，相信随着时间的延长，疗效会进一步提高。

3.2 手术适应证、时机及方式

对于未合并胸腺瘤MG患者的手术指征，我们认为全身型(除Ⅰ型)MG，服用药物效果不佳或无法承受药物的副作用的Ⅰ型MG，需要手术治疗，但婴幼儿手术应慎重考虑，因部分患儿可自愈。我们主张原则上选择患者症状最轻，服药量最少时的最佳时机进行手术。手术疗效的关键在于完整切除胸腺[8]。Jaretzki等[9]将1970～1996年49个研究通过meta分析得出结论，手术切除越彻底，术后MG症状的缓解率越高。对于手术方式的选择，美国重症肌无力基金会(MGFA)1997年对MG进行了重新分类，并将手术方法概括为4大类共7种。目前，经胸部正中切口进行胸腺切除及前纵隔脂肪组织廓清的胸腺扩大切除术(即MGFA分类中的T3b)是评价其他手术效果的“金标准”[9]。但是随着腔镜技术的成熟，我们采取胸腔镜辅助胸腺切除标准术式(即MGFA分类中的T2a)，其切除范围可以达到开胸的范围，而且手术微创、降低手术风险、疗效与T3b术式相当[4，5]，越来越被患者接受，随着技术成熟及大宗研究数据的支持，极有可能成为标准术式。

3.3 影响疗效的因素

MG胸腺切除术后疗效的影响因素，目前尚无统一的结论。黄志勇等[10]报道不同年龄、术前病程、Osserman分型、胸腺病理的患者预后有所不同，但与性别无关。Remes-Troche等[11]认为年龄、术前病程、Osserman分型、术前使用激素治疗、胸腺病理等均与预后有关。本组结果表明NTMG的病理类型与患者预后有关，胸腺增生患者缓解率较高，性别、年龄、MGFA分型、术前病程及术前用药等与预后无关。因此，CT显示胸腺增生者可能手术获益更多，建议及早手术治疗。由于本组为回顾性研究，病理类型仅胸腺增生(36例)和胸腺萎缩(7例)，2种病理类型例数相差悬殊，可能会对结果产生偏倚。另外，未能将抗Ach抗体等影响因素纳入研究，可能对结果产生影响，尚需要多中心、大宗病例的前瞻性研究进一步证实。

3.4 围手术期处理及并发症防治

围手术期出现的医疗与护理问题与手术时MG的严重程度是密切相关的。主要的风险是术前吞咽与呼吸肌的无力，使术后可能出现口腔分泌物增多、不能有效咳嗽及呼吸衰竭等。因此，良好的术前准备是手术成功的关键。吞咽和呼吸肌乏力均必须在术前得到充分纠治，血浆置换和静脉滴注免疫球蛋白得到广泛推荐，而单纯使用抗胆碱酯酶药物则应该尽量避免，因为这只是症状的暂时掩盖，而且较大剂量的抗胆碱酯酶药物会造成术后肺部并发症明显增加。MG患者在行胸腺切除术后，应常规在具备及时插管和呼吸机辅助呼吸的重症监护病房观察至稳定。由神经科、胸外科、呼吸科、麻醉科医师组成的综合管理组能显著改善术后结果[12～14]。我们认为围手术期应重视以下3点：①常规使用气管内插管，静脉复合全麻，麻醉期间尽可能不使用肌松剂等对神经肌肉传导影响的药物，因为MG患者对非去极化肌松剂极为敏感，使用后可致部分患者术后呼吸肌长期麻痹，而对去极化肌松剂可能有拮抗，特别是患者在术前因服用抗胆碱脂酶药而改变了对肌松药的敏感性，其剂量较难掌握。②术中应注意对膈神经的保护，膈神经损伤可导致患侧膈肌运动消失，易引起下肺不张、肺部感染和胸腔积液，而这些会影响药物对肌无力的疗效。③术后合理使用机械通气及药物是预防肌无力危象的保证。尽早拔除气管插管，减少机械呼吸的时间，对部分重症病例适当延长气管插管时间，更甚者行气管切开术。对于累及吞咽肌患者，术前应留置胃管，保证术后药物的应用及肠内营养支持。慎用镇静类药物，及时行痰培养和药敏试验，针对性选用抗生素，禁用氨基甙类等药物，防止肺部并发症，以免加重肌无力症状。注意鉴别“三危象”(肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象)，一旦MG危象确诊，尽早气管插管支持呼吸功能，重新调整药物剂量。同时排除诱因，如肺不张、肺部感染 、胸腔积液、电解质特别是钾离子紊乱、用药不当等。应用血浆置换疗法及大剂量丙种球蛋白可提高抢救成功率。难于判断危象类型时，干涸疗法3～5 d后，从小剂量开始使用恢复胆碱酯酶抑制剂，直至病情改善。

MG不是单纯外科疾病，多学科的综合治疗是提高治疗效果的重要手段。把握手术指征，选择合适手术时机，加强围手术期管理，减少手术的创伤，提高手术的安全性和疗效是外科治疗的重要发展方向。

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4 刘会平,李剑峰,吴怡成.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析.中华外科杂志,2005,43(10):1978-1980.

5 李剑锋,王 俊.胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力的远期疗效分析.中华胸心血管外科杂志,2006,86(33):2312-2314.

6 马 铮，蒋耀光.286例重症肌无力胸腺切除术疗效分析.中华胸心血管外科杂志,2007,23(5):325-327.

7 张青平，王如文，蒋耀光.胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力(附27例报告).中国微创外科杂志,2008,8(5):322-324.

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10 黄志勇，王武军.胸腺切除治疗重症肌无力 201例分析.第一军医大学学报，2001, 21(12):35-36.

11 Remes-Troche JM, Tellez-Zenteno JF, Estanol B, et al. Thymectomy in myasthenia gravis: response, complications and associated conditions. Arch Med Res,2002,33(6):545-551.

12 Mussi A, Lucchi M, Murri L, et al. Extended thymectomy in myasthenia gravis: a team-work of neurologist, thoracic surgeon, and anaesthesist may improve the outcome. Eur J Cardiothorac Surg,2001,19(5):570-575.

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(修回日期：2015-10-19)

(责任编辑：李贺琼)

Video-assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy for Nonthymomatous Myasthenia Gravis

ShenGuoyi,ZhangWenshan,ZhangYi.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:ZhangWenshan,E-mail:zws559@126.com

Objective To investigate curative effects and prognostic factors of video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) for nonthymomatous myasthenia gravis (NTMG). Methods Clinical records of 43 patients with an established diagnosis of NTMG who underwent VATET from December 2009 to September 2014 were reviewed. Three-port thoracoscopic right thymectomy with resection of fat tissue in anterior mediastinum was conducted. The curative effects and prognostic factors were evaluated and analyzed with the Monden standard. Results The VATET was successfully completed in all the 43 patients. The operation time was 75-240 min (mean, 115.4 min). The intraoperative blood loss was 10-200 ml (mean, 42.2 ml). No peri-operative death occurred. Follow-ups for 4-60 months (mean, 36.2 months) showed 12 cases of remission, 18 cases of improvement, 10 cases of unchanged disease, and 3 cases of deterioration. The effective rate was 69.8% (30/43). Multivariate logistic regression analysis showed that pathological type of thymic hyperplasia was the independent risk factor for NTMG postoperative outcomes (β=0.921,95%CI: 1.866-2.811,P=0.000). Conclusion Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy is effective in most myasthenia gravis patients.

Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy; Myasthenia gravis

A

1009-6604(2016)02-0140-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.012

2015-02-05)

**通讯作者，E-mail：zws559@126.com