一期经输尿管硬通道下软硬镜与软通道下软镜钬激光碎石治疗直径2～4 cm肾盂结石的比较

周均洪 唐炎权 廖芝健 尹伟强 卢运田

(广东省江门市五邑中医院泌尿外科，江门 529000)

·临床研究·

一期经输尿管硬通道下软硬镜与软通道下软镜钬激光碎石治疗直径2～4 cm肾盂结石的比较

周均洪 唐炎权*廖芝健 尹伟强 卢运田

(广东省江门市五邑中医院泌尿外科，江门 529000)

目的 比较经输尿管硬通道下软硬镜与经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术治疗直径2～4 cm肾盂结石的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2012年2月～2014年7月直径2～4 cm肾盂结石的临床资料，其中经输尿管硬通道下软硬镜钬激光碎石术67例，经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术52例，比较2组一期通道建立成功率、手术时间、术后住院时间、结石清除率及并发症。 结果 硬通道组和软通道组的一期通道建立成功率分别为80.6%(54/67)和76.9%(40/52)(χ2=0.238，P=0.626)，手术时间分别为(39.1±8.2)min和(43.5±6.4)min(t=-2.832，P=0.006)，术后住院时间分别为(2.1±0.4) d和(2.0±0.5) d(t=1.288，P=0.201)，术后1天结石清除率分别为83.3%(45/54)和55.0%(22/40)(χ2=9.010，P=0.003)，术后4周结石清除率分别为96.3%(52/54)和70.0%(28/40)(χ2=12.536，P=0.000)，并发症发生率分别为11.1%(6/54)和12.5%(5/40)(χ2=0.000，P=1.000)。 结论 一期经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术治疗直径2～4 cm的肾盂结石安全性好，疗效确定，手术时间短，结石清除率高，比经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术具有更大的优势。

输尿管镜鞘; 输尿管镜; 软性输尿管肾镜; 肾结石

软性输尿管肾镜治疗直径2 cm以下肾结石的优势已得到公认[1]，其结石清除率与经皮肾镜技术相同[2,3]，但手术风险更小，因此更具有优势。随着软镜技术的提高，治疗的肾结石直径亦超过2 cm，但由于软镜术中无法有效清除碎石，因此治疗直径2 cm以上的肾结石，往往需要分期手术[4]。我院于2009年底开始经输尿管硬通道应用硬镜治疗上尿路结石，取得了一些经验[5]。2012年2月～2014年7月，我们对119例直径2～4 cm的肾盂结石采用一期经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术(67例)或经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术(52例)治疗，现对这两种方法的安全性和有效性进行回顾性比较。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前均经超声、泌尿系腹平片及泌尿系静脉肾盂造影和CT检查明确诊断为肾盂结石，单发，直径2～4 cm，肾积水轻度或中度，排除术前泌尿系急性感染(术前发热及血白细胞升高)、先天性输尿管狭窄畸形、泌尿系肿瘤以及既往有同侧输尿管手术史者。2013年3月前52例使用软通道，以后67例使用硬通道，手术均由同一医师完成。2组一般资料见表1，年龄、性别、病程、侧别、积水程度、结石大小均无统计学差异，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备、器械 F8/9.8Wolf输尿管硬镜(游标卡尺测定外径为4.7 mm)，硕通组合式输尿管镜(硕通医疗，镜体部分工作长度450 mm，镜鞘部分工作长度400 mm，镜鞘部分游标卡尺测定外径为4.5 mm、内径为3.7 mm)，硕通碎石镜(游标卡尺测定外径为3 mm)，铂立组合式软性输尿管肾镜，F12输尿管导引鞘(Cook公司)，球囊(巴德公司)，套石篮(Cook公司，2.4F N circle delta wire)，科瑞达HANS-H65钬激光机(最大功率60 W)，APL-IIP型腔内灌注泵，YB-DX23B电动吸引器。

1.2.2 手术方法 2组均采用气管插管全麻，术前均未留置双J管。

硬通道组：采取截石位，头低约30°、健侧低斜约30°。①建立经输尿管硬通道：经尿道应用F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检，直至肾盂输尿管连接部，留置斑马导丝，退镜，更换组合式输尿管镜，在斑马导丝引导下直视入镜，直至肾盂输尿管连接部。如果常规应用F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检时发现输尿管狭窄等原因未能入镜至肾盂输尿管连接部，予球囊扩张后再次尝试入镜。拔除组合式输尿管镜的镜体部分，留置镜鞘部分作硬通道，镜鞘末端连接至电动吸引器进行负压吸引，经硬通道置入硕通碎石镜，碎石镜侧孔连接灌注泵，采用恒流或脉冲的方式，负压吸引力一般在5～10 kPa，灌注泵灌注压力一般在60～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。②碎石、清石：经硕通碎石镜的操作通道插入激光光纤(硬镜下一般应用365 μm光纤，软镜下一般应用271 μm光纤)，直视下将视野内的结石击碎成粉末状，并利用硬通道尽量将视野外的结石撬动至视野内进行碎石，激光的功率据碎石情况调整，将结石粉碎成粉末状(小于硕通组合式输尿管镜的镜鞘部分的内径，即3.7 mm以内)。一边碎石一边利用负压吸引的作用清除结石粉末，直至将硬镜视野下的结石完全清除。更换铂立组合式软性输尿管肾镜，检查肾盂及肾盏，寻及结石后钬激光击碎，清除大部分结石粉末。③退镜并留置引流管：停灌注泵及负压吸引，置入组合式输尿管镜的镜体部分，直视下拔出镜鞘，并留置F5双J管，直至完全退镜，留置F16或F18导尿管。

软通道组：采用何华等[6]报道的组合式输尿管软镜方法，取截石位，F8/9.8输尿管硬镜进行输尿管镜检，直到入镜至肾盂输尿管连接部，留置斑马导丝，退镜，在斑马导丝的引导下插入F12输尿管导引鞘至输尿管上段靠近肾盂处，连接组合式输尿管软镜经输尿管导引鞘上行至肾盂、肾盏寻找结石，使用271 μm光纤碎石，将结石击碎至2～3 mm以下，可用套石篮清除结石碎片，术后常规留置F5双J管，F16或F18导尿管。

1.2.3 术后处理 术后6小时或术后第1天拔除导尿管，4周拔除双J管。术后第1天及4周复查KUB，阴性结石同时行超声检查。如果术后4周复查KUB或者超声提示肾结石残留>6 mm，则二期手术清除残留结石。术后3个月复查超声，如果超声提示术侧肾积水比术前增加以及输尿管扩张，再进行泌尿系腹平片及泌尿系静脉肾盂造影(KUB+IVU)，并行膀胱造影了解是否发生输尿管反流。

1.2.4 观察指标 一期通道建立成功率：一期手术中成功建立经输尿管硬通道或软通道的比例。手术时间：从经尿道外口入镜到镜体退出尿道外口的时间。术后住院时间：生命体征正常且稳定，症状缓解可以出院。结石清除：术后第1天和术后4周复查KUB或超声，提示无残留结石或残留结石直径<3 mm[7,8]。并发症：包括输尿管损伤、发热、大出血、胸膜或肠道等周围组织损伤、输尿管狭窄、输尿管反流等。

2 结果

2组一期通道建立成功率无统计学差异(P>0.05)，与软通道组相比，硬通道组手术时间短，术后1天和术后4周结石清除率高(P<0.05)，2组术后住院时间、并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表2。硬通道组2例术后发热、1例术后肾绞痛、3例输尿管黏膜撕裂，软通道组1例术后发热、2例术后肾绞痛、2例输尿管黏膜撕裂，均治愈。2组术后3个月随访，均未发现输尿管狭窄或反流。

表2 2组观察指标的比较

3 讨论

对于直径2～4 cm的肾结石，由于经皮肾镜取石术存在严重出血和肾单位损害丢失等风险[9～11]，并且不适合应用于服用抗凝药物的患者，因此软镜技术有其优势。

传统软镜技术在治疗肾结石时配合使用输尿管导引鞘[输尿管软镜输送鞘(ureteral access sheath，UAS)，即软通道]，输尿管导引鞘可以明显缩短软镜进入肾集合系统所花的时间，减少镜体轴线旋转阻力，有利于软镜的操作，减少镜体反复进出输尿管造成的黏膜损伤，保证冲洗速度，维持视野清晰，降低肾盂内压，避免肾盂内高压导致肾功能损害[12～14]。但在输尿管软通道下进行软镜手术，术中结石碎片清除量少，术中结石清除率低，术后自行排石情况又受多种因素的影响，从而限制了其广泛应用，尤其是大容积结石。

3.1 经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术可解决术中同时清除结石的问题

经输尿管硬通道手术能够建立压力灌注与负压吸引系统，应用压力灌注冲开击碎的结石碎片和渗出的血，保持术野清晰，同时应用负压吸引将结石粉末状碎片通过硬通道与硕通碎石镜或软镜之间的间隙吸引清除，避免结石碎片聚积影响术野。本研究中软通道组一期结石清除率低，术后1天和4周结石清除率仅为55.0%(22/40)和70.0%(28/40)，与文献报道相近[1,15]，而硬通道组术后结石清除率高，术后1天结石清除率高达83.3%(45/54)，术后4周结石清除率更是高达96.3%(52/54)。因此，经输尿管硬通道术式比软通道术式具有明显的优势。

3.2 经输尿管建立硬通道可行

目前常用的F8/9.8输尿管硬镜外径为4.7 mm，硕通组合式输尿管镜的镜鞘部分外径为4.5 mm、内径为3.7 mm，硕通碎石镜外径为3 mm，因此，常规输尿管硬镜可到达的上尿路位置，硕通组合式输尿管镜亦可到达，从而可以建立硬通道，同时，术中应用球囊扩张输尿管，亦可提高硬通道建立的成功率。硬通道和软通道的一期建立成功率分别为80.6%(54/67)和76.9%(40/52)，2组无统计学差异，证明经硬通道术式与经软通道术式具有同样的可行性。

3.3 经输尿管硬通道手术时间更短，软镜的操控性更好

本研究中，硬通道组比软通道组的手术时间明显缩短，这是由于经硬通道术式能够在硬通道内应用硬镜进行碎石，碎石时能利用负压吸引同时清石，减少了结石碎片对视野的影响，另外，硬通道术式还可利用硬通道撬动结石，尽量在硬镜下进行碎石，减少软镜的应用和损耗，同时，在硬通道内操作软镜，其操控性更好，可避免软通道下软镜镜体出现的“拧麻花”现象，上述因素能更有效地缩短手术时间。

3.4 经输尿管硬通道术式能有效保持肾内低压，安全性高

在安全性方面，感染是软镜最严重、最常见的并发症，Michel等[16]报道尿源性脓毒症休克的病死率达20.0%～40.0%，软镜手术时保持肾盂内低压是预防感染的关键因素。经输尿管硬通道术式利用负压吸引可以一直保持术中肾盂内低压[5]，因此可以最大限度避免肾盂内高压导致肾功能损害甚至脓毒血症等风险。本研究结果显示，无论经输尿管硬通道还是软通道术式，术后住院时间均较短，术后并发症少且轻微，术后3个月随访复查未发现并发症，2组差异无统计学意义，提示经硬通道术式与软通道术式同样安全，且术后康复快。

综上所述，经输尿管硬通道下软硬镜联合钬激光碎石术治疗2～4 cm肾盂结石的疗效确定，创伤小，康复快，术后住院时间短，术中、术后并发症轻微且发生率低，具有良好的安全性，是一种理想的治疗手段。本术式通过“软硬结合”的方式进行碎石、清石，有效减少软镜的使用频度与时间，减少软镜损耗，比经输尿管软通道下软镜钬激光碎石术更具优势，值得临床推广。但由于病例数尚少，需进一步的临床研究。

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(修回日期：2015-11-07)

(责任编辑：王惠群)

One-stage Rigid Combined Flexible Ureteroscopy via Rigid Ureteral Access Sheath Versus Flexible Ureteroscopy via Soft Ureteral Access Sheath for 2-4 cm Pelvic Calculi

ZhouJunhong,TangYanquan,LiaoZhijian,etal.

DepartmentofUrology,JiangmenWuyiTraditionalMedicineHospital,Jiangmen529000,China

Correspondingauthor:TangYanquan,E-mail:tangurol@126.com

Objective To compare the efficacy and the safety between rigid combined flexible ureteroscopy via rigid ureteral access sheath (rigid UAS) and flexible ureteroscopy via soft ureteral access sheath (soft UAS) for 2-4 cm renal pelvic calculi.Methods Records of 119 patients with 2-4 cm pelvic calculi who underwent either rigid UAS (n=67) or soft UAS (n=52) from February 2012 to July 2014 were reviewed retrospectively. Data including success rate of one-stage UAS establishment, operative time, postoperative hospital stay time, stone free rate and complications were analyzed and compared between the two groups. ResultsThe success rates of one-stage UAS establishment in the rigid UAS group and the soft UAS group were 80.6% (54/67) and 76.9% (40/52), respectively (χ2=0.238,P=0.626). The operative time was (39.1±8.2) min and (43.5±6.4) min, respectively (t=-2.832,P=0.006). The postoperative hospital stay time was (2.1±0.4) days and (2.0±0.5) days, respectively (t=1.288,P=0.201). The stone free rates of one day postoperation were 83.3% (45/54) and 55.0% (22/40), respectively (χ2=9.010,P=0.003). The stone free rate of four weeks postoperation were 96.3% (52/54) and 70.0% (28/40), respectively (χ2=12.536,P=0.000). The complication incidence rates were 11.1% (6/54) and 12.5% (5/40), respectively (χ2=0.000,P=1.000). Conclusions Rigid combined flexible ureteroscopy via rigid ureteral access sheath is a safe and effective option for 2-4 cm renal pelvic calculi. It has advantages of shorter operative time and higher stone free rate than flexible ureteroscopy via soft ureteral access sheath.

Ureteral access sheath; Ureteroscope; Flexible ureteroscope; Kidney stones

A

1009-6604(2016)02-0161-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.018

2015-05-26)

*通讯作者，E-mail:tangurol@126.com