单极电刀凝切术与传统剥离切除术在儿童扁桃体手术中的比较

张剑伟 311100 赵齐羽 胡 瑛 朱少明 徐 金 张其昌 韩 磊 倪 泽

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻喉科，宿迁 223800)

·临床研究·

单极电刀凝切术与传统剥离切除术在儿童扁桃体手术中的比较

张剑伟*311100 赵齐羽 胡 瑛 朱少明 徐 金 张其昌 韩 磊 倪 泽

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻喉科，宿迁 223800)

目的 比较儿童双侧扁桃体手术中单极电刀凝切与传统剥离切除的优劣。 方法 选择需行双侧扁桃体切除术的患儿，2014年1～7月24例行传统剥离加双极电凝止血，2015年6～8月24例行单极电刀凝切术，手术均由同一术者完成，记录手术时间、术中出血量、术后贫血、白膜完全脱落时间。 结果 与剥离组相比，凝切组手术时间短[(13.4±7.8) min vs. (27.9±11.0)min，t=-5.254，P=0.000]，出血量少[(8.7±9.0)ml vs. (70.2±21.0)ml，t=-13.174，P=0.000]，术后3天贫血少[0例 vs. 20例(83%)，P=0.000]，但白膜脱落时间长[(18.4±1.5)d vs. (15.5±1.5)d，t=6.511，P=0.000]。结论 单极电刀凝切手术时间短，出血少，术后无贫血，值得推广。

扁桃体切除术； 凝切术； 剥离法； 贫血； 儿童

扁桃体切除术是慢性扁桃体炎、扁桃体肥大的主要治疗方法，常用方法包括剥离术和电刀凝切术等。单极电刀是手术室常规配置的器械，具有操作简单、价格低廉及可反复使用等优点。传统的扁桃体剥离术难度不高，操作技术已相当成熟，是耳鼻喉科医生必须掌握的基本临床技能，但出血多，仅行压迫止血往往不彻底，术后患儿哭闹可致再次出血，故我科对创面再予双极电凝止血。现将我科2014年1～7月24例传统剥离切除双极电凝止血与2015年6～8月24例单极电刀凝切行双侧扁桃体切除术的手术资料进行比较，以探讨2种术式的优劣。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：因扁桃体炎反复急性发作或扁桃体过度肥大妨碍呼吸，有双侧扁桃体切除手术指征[1]，无手术禁忌。2014年1～7月24例采用传统剥离方法并双极电凝止血(剥离组)，2015年6～8月24例采用单极电刀凝切术(凝切组)。出血时间、凝血时间及血常规、肝肾功能均正常，术前均无贫血。2组一般资料比较见表1，年龄、性别、扁桃体肥大程度、病种均无统计学差异(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=24)

1.2 手术方法

所有手术由同一医师完成。均在气管插管全身麻醉下进行手术，取仰卧位、垫肩，戴维氏开口器暴露口咽部。均采用南京三赢科技责任有限公司高频电刀。

凝切组：电刀设置为单极凝模式，功率20～25 W[2，3]。沿扁桃体被膜外凝切，分离出扁桃体上极，用弯钳均匀用力向内下方拉开扁桃体，自扁桃体上极被膜向下持续用电凝模式凝切，直至扁桃体完整切除。对出血创面采用直接或间接电凝止血。

剥离组：采用镰状刀切开腭舌弓，剥离子分离扁桃体至其下极后圈套器套切，渗血处用棉球压迫。电刀设置为双极凝模式，功率35～45 W，双极电凝止血。

1.3 术后治疗及随访

术后常规静脉给予五水头孢唑啉抗炎3～5 d和白眉蛇毒血凝酶2 d，复方黄芩漱口液含漱6～7 d。术后3天复查血常规，白细胞正常后停用五水头孢唑啉，5天左右出院。术后2周门诊检查扁桃体窝创面恢复情况，白膜未脱落者继续冷半流质饮食，每隔3天复诊，直到白膜完全脱离，随访1个月以上。

1.4 观察项目

①手术时间，指从切除扁桃体开始至切除完毕彻底止血的时间。②术中出血量，以吸引器吸出的血量及压迫止血的棉球数量估算(小棉球大小一样，2 ml可浸透但不滴血)。③术后贫血，以术后3天复查的血常规为标准，血红蛋白90～110 g/L属轻度，60～89 g/L为中度，30～59 g/L为重度，0～29 g/L为极重度[4]。④白膜完全脱落时间，门诊复诊见白膜完全脱落，创面愈合好。

1.5 统计学方法

2 结果

2组结果见表2，与剥离组相比，凝切组手术时间短，术中出血量少。凝切组术后无贫血，剥离组术后轻度贫血17例，中度贫血3例。但凝切组白膜脱落时间长。术后患者均恢复良好，未出现继发出血及感染。

表2 2组手术时间、术中出血量、术后贫血、白膜完全脱落时间的比较(n=24)

*Fisher检验

3 讨论

扁桃体分内侧面和外侧面，外侧面包膜与咽上缩肌处附着不紧密，形成一潜在间隙，称扁桃体周围间隙，手术时易分离[5]，尤其在外侧面上方，因此在剥离时扁桃体上极易分离并暴露，扁桃体中下极因炎症往往粘连比较重，且三角襞中含有淋巴组织，因此不易剥离。扁桃体组织血运丰富，反复感染者还可与周围组织紧密粘连。传统扁桃体剥离术往往剥离困难，容易损伤甚至剥离咽缩肌，还增加损伤颈内动脉导致大出血的风险。传统扁桃体剥离术切开黏膜后用钝性分离，且术中易出血。出血多常要缝扎止血，因术野深、窄，缝扎较难，耗时较长；压迫止血、反复吸引对周围组织有挤压伤及撕裂伤，增加感染及瘢痕增生机率；出血多时视野不清，扁桃体三角襞不易完全切除，术后窝底淋巴组织残留增生[6]。单极电刀行扁桃体剥离时，黏膜采用常规切口，避免电刀对悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓的热烧伤，剥离时可采用电刀边分边凝，遇到出血点可直接电凝止血，粘连处电凝切除，术中出血较少，解剖层次清楚，可以看清扁桃体周围间隙，避免伤及周围肌肉及大血管，能清楚地暴露扁桃体下极，可将三角襞完整切除，减少术中、术后出血，缩短手术时间，避免遗留扁桃体残体及三角襞中淋巴组织。本研究中，单极电刀切除扁桃体组与传统扁桃体剥离组相比在手术时间、出血量及术后出现贫血情况方面均具有明显优越性(P<0.05)。另外，常规剥离组术后出血多为动脉出血，且很难止血，在活动性出血处予以双极电凝止血，虽同样存在热损伤，但创面由于不是全部予以电凝止血，大部分创面是机械性剥离所致，故术后白膜脱落时间凝切组时间稍长，这与热损伤使组织部分胶原变形，形成薄膜覆盖于扁桃体窝上，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织形成有关[7]。

单极电刀切除扁桃体注意事项：①全麻气管插管下手术。②严格控制输出功率为20～25 W，磨宾宇[2]、刘亚昕[3]等报道该功率对组织的热损伤最小，疼痛轻。全程使用电凝模式紧贴扁桃体被膜面边分离边凝切，在做切口时助手持吸引器吸烟，术者右手持单极电刀，左手持剥离子，剥离子分开舌腭弓与扁桃体边缘，较易切透黏膜，在间隙中剥离而不会损伤外侧的咽上缩肌[5]，电凝时可大大减少热损伤，无出血时可用刀头冷剥离，减少热损伤。③对于咽缩肌上的出血点可用止血钳轻夹后间接电凝，避免电刀直接接触咽缩肌。如两次电凝后仍不能控制，需缝扎止血，避免一味电凝导致局部组织碳化严重，出血增多。对于大的血管出血要缝扎止血，可采用8字形缝合。④扁桃体周围无需注射肾上腺素生理盐水，保持术野干燥，否则会降低切割效率。⑤电刀刀头以塑料管套绝缘保护，暴露3～4 mm即可，避免误伤周围组织[8，9]。

综上所述，单极电刀扁桃体切除术是在传统剥离扁桃体的基础上以电刀电凝切除，可有效减少术后患者痛苦[10]，相比传统剥离切除扁桃体损伤小，出血少，并发症少，且手术器械简单，值得推广。局麻手术因电流及烟雾刺激等原因，患者难以较好地张口配合，不利于操作，因此不建议使用电刀，这也是单极电刀的最大不足之处。

1 孔维佳，许 庚，周 梁，等.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2013.361-363.

2 磨宾宇，戴文斌，孙文忠，等.高频电刀对扁桃体组织热损伤的研究.实用医学杂志，2013,29(21)：3556-3558.

3 刘亚昕，张 幸.高频电刀对扁桃体组织热损伤的特点分析.中国社区医师，2014,30(20)：66-67.

4 钟权昌，袁利娟，梁灿林，等.东莞市寮步镇部分中学生血红蛋白检测及贫血状况分析.中国卫生检验杂志，2013，23(6)：1594-1595.

5 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2005.335.

6 龚梓明，陈嗣铭，李 健.传统扁桃体剥离术与高频电刀电凝扁桃体切除术的疗效比较.海南医学，2012，23(4)：41-42.

7 Liboon J，Funkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2 laser，electrocautery，and constant-voltage electocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116(6)：379-385.

8 黄继章，邱前辉，李志坚，等.全麻下应用高频单极电刀切除扁桃体的临床疗效观察.中国医药指南，2012，10(12):403-404.

9 霍 红.单极电刀剥离法扁桃体切除术.中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16(4)：214.

10 吴允刚，刘黎明，宋健梅，等.全麻下单极电刀切除扁桃体90例疗效观察.山东大学耳鼻喉眼学报，2013,27(6)：74-76.

(修回日期：2015-11-27)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Monopole Electrocoagulation and Conventional Tonsillectomy in Children

ZhangJianwei,XuJin,ZhangQichang,etal.

DepartmentofOtolaryngology,SuqianPeople’sHospitalofNanjingDrumTowerHospital,Suqian223800,China

Correspondingauthor:ZhangJianwei,E-mail:zjw480614@sohu.com

Objective To compare the advantages and disadvantages between monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy in children. Methods All the patients enrolled in this study had surgical indications of bilateral tonsillectomy. Conventional tonsillectomy with bipolar coagulation was performed in 24 patients between January and July 2014 (dissection group), whereas monopole electrocoagulation was performed in another 24 patients between June and August 2015 (monopole electrocoagulation group). All the surgeries were preformed by the same surgeon. Parameters including operation time, intraoperative blood loss, postoperative anemia and time of albuginea shedding were compared. Results As compared to dissection group, the monopole electrocoagulation group had shorter operation time [(13.4±7.8) min vs. (27.9±11.0) min,t=-5.254,P=0.000], less intraoperative blood loss [(8.7±9.0) ml vs. (70.2±21.0) ml,t=-13.174,P=0.000], and less anemia on the third day after surgery [0 case vs. 20 cases (83%),P=0.000]. But the time of albuginea shedding in the monopole electrocoagulation group was longer than that in the dissection group [(18.4±1.5) d vs. (15.5±1.5) d,t=6.511,P=0.000]. Conclusion Monopole electrocoagulation tonsillectomy can shorten the operation duration and reduce intraoperative blood loss, without postoperative anemia, being worthy of clinical promotion.

Tonsillectomy; Electrocoagulation; Dissection; Anemia; Children

A

1009-6604(2016)02-0158-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.017

2015-09-10)

**通讯作者,E-mail：zjw480614@sohu.com