不同剂量纤溶酶动脉给药治疗急性脑梗死的疗效

2016-01-28徐斌,王胜文,王琦等

中国老年学杂志 2015年24期

关键词：纤溶酶急性脑梗死

徐斌王胜文王琦杨柏新韩晶韩艳华谷永明吴淑华

(武警吉林省总队医院内二科，吉林长春130052)

关键词〔〕急性脑梗死；动脉留置导管；纤溶酶

第一作者：徐斌(1975-)，女，硕士，主要从事心脑血管疾病介入诊治研究。

急性脑梗死(ACI)又称缺血性脑卒中，自然预后较差。采取何种治疗方法才能有效、及时的治疗ACI，使其致死率、致残率最大限度地降低，改善病人的预后，是当前临床医生亟待解决的问题。本研究通过动脉给药途径连续给药不同剂量纤溶酶治疗ACI的疗效及安全性进行研究。

1资料与方法

1.1临床资料我院2011年10月至2013年3月住院的ACI患者99例，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死的诊断标准〔1〕。纳入标准：①发病时间6～72 h；②经CT或磁共振成像(MRI)除外脑出血和颅内占位；③ 治疗前收缩压<180 mmHg，舒张压<110 mmHg；④ 首次发病，或既往发病未留下明显神经功能缺损；⑤ 无出血倾向或1年内出血性疾病病史；⑥ 年龄≤70岁，无意识障碍；⑦99例均为颈内动脉系统梗死；⑧医院伦理委员会批准，具有法定效力的监护人家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有颅内出血史；3个月内有头颅外伤史；3 w内有胃肠或泌尿系统出血史；2 w内进行过大的外科手术；1 w内有预穿刺部位动脉穿刺史。②严重心、肝、肾功能不全者。③3个月内有脑梗死或心肌梗死史。④已口服抗凝药，且国际标准化比率(INR)>1.5；48 h内接受过肝素治疗。⑤血小板计数<100×109/L 。⑥有活动性出血或外伤。⑦妊娠。⑧血压：收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg。⑨病人不愿意合作者。其中男55例，女44例。年龄52～68岁，平均60.4岁。根据用药途径及动脉留置导管用药量不同分为静脉组32例，留置导管组1 35例，留置导管组2 32例。各组患者在年龄、性别、民族、职业及神经功能缺损程度等方面均无显著差异(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法三组病人入院后均应用常规治疗(调整血压、血糖、血脂、口服阿司匹林、尼莫地平等药物；取得患者及家属知情同意并签署治疗知情同意书后，行全脑血管造影术(DSA)。将导管留置于责任病灶侧颈内动脉，如责任病灶侧颈内动脉完全闭塞或重度狭窄，主要靠另一侧颈内动脉供血时，则将导管留置于健侧颈内动脉；若责任病灶侧及对侧颈内动脉重度狭窄，根据侧支循环情况，将导管留置于主要代偿血管。各组治疗脑梗死的药物种类及剂量相同。

静脉组：将纤溶酶(北京赛升药业股份有限公司)200 U+0.9%氯化钠注射液250 ml，舒血宁注射液(神威药业集团有限公司)20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml静点治疗14 d。

留置导管组1：动脉留置导管后，每日将纤溶酶200 U+0.9%氯化钠注射液100 ml，舒血宁注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml经股动脉留置导管缓慢(1 h)推注。每次推注药物前均回抽导管，回抽通畅，见新鲜血液者给药；若不通畅或阻力明显者避免继续推注，调整导管方向，待通畅后再给药，在两种药物给完之后应用生理盐水稀释的普通肝素封管。给药完毕，消毒后予以无菌敷贴覆盖。每次给药前要仔细观察动脉鞘管处皮肤有无红肿及渗出改变。给药的同时要密切观察患者的一般状态及生命体征的变化。留置导管3 d，拔除留置导管及鞘管后继续将纤溶酶200 U+0.9%氯化钠注射液250 ml，舒血宁注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml静点治疗11 d。

留置导管组2：每日将纤溶酶100 U+0.9%氯化钠注射液100 ml，舒血宁注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml经股动脉留置导管缓慢(1 h)推注3 d(具体操作同留置导管组2)，拔除导管后继续将纤溶酶200 U+0.9%氯化钠注射液250 ml，舒血宁注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml治疗11 d。

以上三组从治疗开始第1天均同时给予注射用脑蛋白水解物60 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml静点1/d。

1.2.2疗效判定根据1995年全国第四届脑血管病会议通过的评分标准〔2〕在治疗前、治疗1 w及治疗2 w后进行神经功能缺损评分。按照分值减少的程度(功能改善程度)及治疗后的病残程度判定疗效。基本痊愈：功能缺损评分减少 91%-100%，病残程度为0 级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%，病残程度4～6级；无效：功能缺损评分减少或增加<18%，病残程度7级。治疗期间观察有无不良反应，并作记录。

1.2.3安全性评价所有病例入院后监测生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，治疗前后均做心电图检查，治疗前和治疗第7、14天分别化验纤维蛋白原(FIB)、谷丙转氨酶(ALT)、血肌酐(CRE)以评价该治疗方法的安全性。

1.3统计学方法应用SPSS13.0软件行t或χ2检验。

2结果

2.1三组治疗前、后神经功能缺损评分及疗效比较各组患者在治疗前神经功能区缺损评分相比无显著差异(P>0.05)，治疗7、14d时均较治疗前显著下降(P<0.05)。在治疗前，在治疗第7天和第14天时，留置导管组1和留置导管组2分别与静脉组相比神经功能缺损评分下降显著(P<0.05)，而在治疗第7天和第14天时，留置导管组1和留置导管组2相比无显著性差异(P>0.05)。见表1。

组别n治疗前治疗7d治疗14d静脉组3220.21±2.8913.11±2.721)9.43±2.061)留置导管组13519.51±2.7612.06±2.701)2)7.31±2.671)2)留置导管组23219.36±2.7711.98±2.421)2)7.09±1.821)2)F/P值1.42/0.235821.19/<0.000128.54/<0.0001

与治疗前相比：1)P<0.05；与静脉组相比：2)P<0.05

2.2安全性分析静脉组中有1例出现轻微恶心；留置导管组1有2例出现穿刺部位血肿、2例轻微头晕；留置导管组2中1例发热、1例穿刺部位轻微血肿，均经对症处理后无不良反应；各组患者治疗前后FIB、CRE、ALT均未见明显变化(P>0.05)。见表2～表4。

组别n治疗前治疗7d治疗14d静脉组322.77±0.522.86±0.522.78±0.46留置导管组1352.92±0.482.94±0.572.79±0.47留置导管组2322.78±0.512.95±0.572.82±0.47F/P值0.54/0.64670.15/0.93120.08/0.9723

组别n治疗前治疗7d治疗14d静脉组3278.66±12.9281.21±11.4180.39±9.28留置导管组13579.65±8.9380.53±9.1080.61±8.85留置导管组23280.57±11.4681.94±9.8081.89±9.07F/P值0.14/0.93760.27/0.84430.21/0.8932

组别n治疗前治疗7d治疗14d静脉组3222.66±6.2322.79±7.2624.35±7.21留置导管组13520.70±6.3620.81±7.0321.59±7.54留置导管组23223.05±6.7723.19±7.4522.58±7.93F/P值0.92/0.41660.60/0.61891.93/0.1181

3讨论

纤溶酶为从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶〔3〕，具有纤溶激活作用，对陈旧性血栓也有独特的疗效。主要作用机制是通过降解FIB和纤维蛋白，并可促使组织细胞释放内源性组织型纤溶酶原激活剂，起到溶栓作用，从而阻止血栓形成，使血液黏滞度降低，减少血小板聚集，从而达到改善微循环的作用，使脑梗死周围半暗带的功能恢复，进而阻止脑梗死的进展。纤溶酶具有很好的底物专一性〔4〕，出血倾向小，具有很好的安全性〔5〕。尹俊雄等〔6〕发现应用纤溶酶治疗ACI患者，可以显著降低其生活依赖率，同时提高神经功能缺损恢复程度。舒血宁注射液是从银杏叶中提取的单体异黄酮类化合物，其有效成分为黄酮类、银杏内酯及白果内酯等。药理研究证实，银杏内酯是一种较强的血小板活化因子(PAF)拮抗剂，通过竞争PAF受体，从而达到减少PAF引起的血小板聚集，减少微血栓的形成，减轻血管内皮损伤，纠正脂质代谢紊乱等〔7〕。黄酮类化合物可以协助清除体内的自由基，使细胞膜脂质过氧化反应受到抑制，起到保护细胞膜的作用，抑制自由基对机体造成血栓、炎症、动脉硬化等一系列损害，在降低血液黏度和防止再灌注损伤方面有重要意义。另外银杏叶提取物中黄酮甙组分含有还原性羟基(-OH)功能基团，可直接发挥抗氧化作用，可清除由于缺血等原因所产生过量的自由基〔8〕，加用舒血宁后脑梗死患者神经功能损伤程度减轻，在脑保护治疗方面具有明显优势。

静脉给药治疗脑梗死是传统的给药途径，方便直接、创伤小，药物主要通过肝脏、肾脏代谢，并受到血脑屏障(BBB)的严重影响，进入大脑实质病灶处的药量有限〔9〕。通过介入的方式经动脉留置导管，将药物直接注射到病变部位，并且持续给药，可以提高局部药物浓度，提高疗效、药量减少可以减轻全身用药的不良反应〔10〕。纤溶酶是间接溶栓药，出血风险与使用剂量相关，留置导管2组纤溶酶用量是留置导管1组用量一半，因此造成潜在出血风险减少，又能减轻病人经济负担。所以留置导管2组治疗方法安全有效，值得推广应用。

参考文献4

1中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：379.

2中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者神经功能缺损评分标准〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：381.

3田巍.纤溶酶治疗急性脑梗死34例临床观察〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2008；11(6)：837-8.

4李子渊，郑振文，杨雄.纤溶酶联合依达拉奉治疗急性脑梗死60例临床观察〔J〕.海南医学，2009；20(5)：68-9.

5殷平.纤溶酶联合依达拉奉治疗急性脑梗死的临床疗效观察及安全性评估〔J〕.卒中与神经疾病，2013；20(2)：115-6.

6尹俊雄，曾宪容，程远，等.纤溶酶治疗急性期脑梗死的随机双盲对照研究〔J〕.神经损伤与功能重建，2013；8(2)：118-20.

7张海欣，顾俊琴，赵淑琴，等.舒血宁注射液对脑梗死患者血浆溶血磷脂酸和磷脂酸含量的影响〔J〕．国际脑血管病杂志，2006；14(3)：197-200.

8孙丽，王岭，李从真．银杏叶提取物治疗血管性痴呆118例临床观察〔J〕.山东医药，2001；41(19)：48-9.

9曹殿波，赵永生，杨海山，等.动脉留管介入治疗晚期胰腺癌的临床体会〔J〕.白求恩医科大学学报，2001；27(6)：673-4.

10陈文忠，钟粤明，胡沁松，等.经皮股动脉植入药盒治疗盆腔中晚期恶性肿〔J〕.介入放射学杂志，2005；14(2)：197-9.

〔2014-10-25修回〕