通因通用法探寻及代表方芍药汤配伍特点分析

董洪飞

(天津中医药大学中医学院2014级硕士研究生，天津 300073)



通因通用法探寻及代表方芍药汤配伍特点分析

董洪飞

(天津中医药大学中医学院2014级硕士研究生，天津 300073)

摘要通因通用法作为反治法之一，本质是用通泄的方法进行治疗以达到宣通郁滞、通利二便的目的，即以通治通。通因通用法在临床上应用时不需拘泥于狭义“通利”，凡能因势利导，治疗看似有“通利”表象而实为闭塞之疾导致的，进而可以用发散宣泄通窍等治疗手段的，都可归于通因通用法。芍药汤作为其代表方之一，在治疗脾胃疾病方面临床应用广泛，现简单阐述，以飨同道。

关键词通因通用法；芍药汤/治疗应用；配伍特点

通因通用法作为反治法之一，其本质是用通泄的方法进行治疗，以达到宣通郁滞、通利二便的目的，即以通治通。通因通用法在临床运用时不需拘泥于狭义“通利”，凡能因势利导，治疗看似有“通利”表象而实为闭塞之疾所致，可以用发散宣泄通窍等治疗手段的，都可归于通因通用法。芍药汤作为通因通用法代表方之一，在临床治疗脾胃疾病方面运用广泛。现将通因通用法探寻及代表方芍药汤配伍特点介绍如下，以飨同道。

1通因通用法寻源及理论探讨

通因通用法归结于中医学的反治法，首次出现在《黄帝内经》中,曰：“逆者正治，从者反治。”历代医家对此多有阐述。王冰言：“逆病气而正治，则以寒攻热，以热攻寒。虽从顺病气，乃反治法也。”正治法和反治法实际上是针对疾病的表象而言的。正治法折逆于表象进行治疗，如机体表现出热象，则用寒以攻热；反治法顺从表象进行治疗，如机体表现出热象，却用热以治热，透过现象看本质，导致机体出现热象的原因是寒郁生热。张介宾曰：“病热而治以寒，病寒而治以热，于病似逆，于治为顺，故曰逆，正顺也。病热而治以热，病寒而治以寒，于病若顺，于治为反，故曰‘若顺，逆也’。”[1]通常认为与疾病症候相逆或与其本质相反而治的为正治法，与疾病的症候或本质相顺从而治的方法为反治法。正治法与反治法表面看虽然治疗方法不同,但都是在治病求本的指导原则下进行的辨证论治，本质上是相同的。狭义上的通因通用法就是以通治通，用具有通利泻下作用的中药来治疗有通利泄泻症状的疾病。如《伤寒论》第321条曰：“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”此处通利的表象即是“自利清水，色纯清”，却用具有峻下热结作用的大承气汤进行通利泻下。究其原因在于造成“自利清水，色纯清”的是阳明实热，导致燥屎结于脏腑，耗伤津液以致津液外泄，不循其道。以通腑攻下的承气汤荡涤肠腑积滞，俾腐垢去，陈荃除，则下利不涩自止[2]。但实际上临床运用并不拘泥于狭义的通利二便，凡能因势利导，治疗貌似有通利表现而实际上是由于闭塞之疾所致，采用开散宣泄通窍等治疗手段的，都可归于通因通用法。高士宗言：“通之之法，各有不同。调气以和血，血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”[3]可见通因通用法的本质是因势利导，其妙在欲止先行、邪去自止[4]。临床上表现为通利之象的病症不仅有泄泻、下利、崩漏，还有呕吐、出汗、咳痰等。程钟龄在《医学心悟》中言：“而论治病之方，则又以、和、下、消、吐、清、温、补，八法尽之。”而八法之中具有宣通郁滞、畅达气机、通利二便作用的不拘泥于下法。《伤寒论》第13条曰：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”原文中已提到“汗出”，却用桂枝汤以达到“遍身摯摯微似汗出”的目的。此处第一个“汗出”为通的假象，由外感风邪、腠理不固、营阴外泄造成，为“病汗”；第二个“汗出”是服用桂枝汤后解肌发表、营卫调和、使邪有出路而出现的“药汗”。《伤寒论》第73条曰：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”以往对五苓散的认识只是停留于膀胱蓄水证，固执地将其归于利尿剂的范畴中。如果固守成规，那么原文中出现“汗出而渴”就不应使用五苓散；但实际上造成“汗出而渴”的原因是三焦气化失司，气不布津，导致水湿凝聚于内，不能上乘而口渴，津液不归正道则汗出。用五苓散温阳以化气，气行则水液正常输布，达到五经并行的目的。综上，2条“汗出”看似是通，实际上是不通。可见，通因通用法临床运用当辨证论治，明辨真伪。

2通因通用法代表方之芍药汤

2.1芍药汤内涵考辨

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第39条曰：“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”《伤寒论》第374条曰：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”在《伤寒论》和《金匮要略》中，通因通用之法体现最明显的当属大、小承气汤，针对下利、泄泻的病症有较多阐述；然而，临床上医者单纯运用大、小承气汤的屈指可数，反而是芍药汤作为通因通用法代表方之一，在治疗湿热下利腹泻方面运用地较为广泛。

2.2芍药汤配伍特点

芍药汤首见于《素问病机气宜保命集》，主要由芍药、黄连、当归、木香、槟榔、甘草、大黄、黄芩、肉桂等组成。芍药汤主治湿热蕴结所导致的痢疾，临床表现有腹痛、便脓血、红白相兼、时有里急后重感、肛门灼热、小便黄赤等。其方证是由湿热壅阻于肠、气机失调大肠传导失司所致。“大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”肠腑以通为用，以通为顺。一旦湿热等邪气壅塞于肠腑，与气血搏结，酿脓为血，则下痢赤白；邪气阻滞气机，则腹痛，里急后重；湿热下注，出现肛门灼热；湿邪阻滞气机，热邪耗伤津液，使得津液输布失常、不能上乘，出现口渴。乍看出现下痢的表现，病甚者一日泄泻十余次，倘若医者单纯运用固涩治法止痢之法，而忽略导致疾病的本质是湿热，一味固涩则会出现失治误治，殊不知固涩之剂加重湿热，首先应该清泄肠腑积热。此处“下痢赤白脓血”是通的假象，造成这种假象的原因是湿热。故方中用苦寒燥湿的黄连、黄芩和大黄相配，清中有泄，泄中有清，使湿热积滞从大便而去，是通因通用法的体现。同时方中配以少量肉桂，一方面用其辛热温通之性防止黄芩、黄连、大黄苦寒伤胃、冰伏湿热之邪；另一方面只有阳气布达，湿邪才能速化，湿除则热无所附而孤立，热孤则更利于清解[5]；同时肉桂助当归、白芍行血养营，以达到“行血则便脓自愈”的目的。木香、槟榔宽肠行气导滞，气行则后重感消除。张秉成在《成方便读》中曰:“此方用大黄之荡涤邪滞；木香、槟榔之理气；当归、肉桂之行血；病多因湿热而起，故用芩、连之苦寒以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾。”李世杰教授认为放射性肠炎的基本病机为湿热火毒壅滞肠腑、气血不调，此处的放射性肠炎中医辨证为湿热性的痢疾，故采用异病同治的思路，以通因通用法为该病的基本治法，以芍药汤为基础方化裁[6]。

3病案举例

患者，男，40岁，2014年8月4日初诊。主诉：腹部疼痛、便中带血半个月余，加重1周。患者有溃疡性结肠炎病史3 a，时有反复，经西医治疗(具体不详)未愈，近1周工作劳累导致腹痛、腹泻加重。现症：腹痛，腹泻，大便臭秽、4～5次/d、夹有脓血，时有里急后重和肛门灼热感，舌质红，苔黄腻，脉滑数。大便常规检查示：白细胞++，红细胞++，脓球+。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾，辨证为湿热蕴结、肠络损伤。治宜清热利湿，调气和血。方用芍药汤加减，处方：丹参30 g，木香10 g，砂仁10 g，黄连10 g，黄芩5 g，芍药20 g，当归20 g，槟榔10 g，枳壳20 g，大黄6 g，肉桂5 g，红藤20 g，败酱草10 g，甘草10 g。1 d 1剂，水煎服。服药7剂，病有好转。续服14剂，病愈。

按本例患者以腹部疼痛、泄泻为主症，兼有便下脓血、里急后重、肛门灼热等临床表现，参以舌脉，辨证为湿热蕴结、肠络损伤。湿热蕴积肠腑，腑气不通，则腹痛；湿热灼伤肠络，淤积日久，则便下脓血；气机失调，则有里急后重感；湿热下注，则肛门灼热。笔者采用芍药汤合丹参饮、红藤败酱散组方，方中丹参饮化瘀活血调气以止痛；芍药汤清热解毒，调畅气血，患者初服可能泻下更多，意在使湿热浊邪从大便而去，通因通用，因势利导；红藤败酱散清热活血，排脓止痛。诸药合用，共奏清热解毒、调和气血之效。

4小结

通因通用法作为中医反治法之一，在临床上运用广泛，其辨证治疗思想具有重要的指导意义。芍药汤只是通因通用治法的代表方之一，实为抛砖引玉，让医者更多地关注中医特殊治法在临床上的运用，以达到事半功倍的效果。

5参考文献

[1]殷莉波,付淑艳.试论“通因通用”法及其在咳喘病中的运用[J].江苏中医药, 2004,25(11):47-48.

[2]傅强.浅谈《伤寒论》的“通因通用”[J].中医临床研究, 2010,2(16):66-66.

[3]胡燕尔.“通因通用”法理论浅析及临证举隅[J].现代中西医结合杂志, 2007,16(19)：2670-2680.

[4]许济群,王绵之.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2008：419.

[5]李龙骧.芍药汤中肉桂治痢浅析[J].长春中医药大学学报, 2011,27(2)：211-211.

[6]李卓虹,祝朝富，安佰平，等.李世杰教授运用“通因通用”法治疗放射性肠炎经验探讨[J].中国基层医药,2015,22(3):468-469.

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)05-0051-03·临床经验·

中图分类号:R289.5

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.25

收稿日期：2015-11-26；修回日期：2016-01-22