丁氏内科张伯臾临证经验和教学思路举隅

上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021）黄吉赓

·名医经验·

丁氏内科张伯臾
临证经验和教学思路举隅

上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021）黄吉赓

新中国建立60年来，丁甘仁医学派的各代内科医生，采取传统与现代医学科学相结合的方法，使中医药学的医疗、教学、科研有了蓬勃的发展，张伯臾先生是丁氏内科的代表之一，临床经验丰富，文中列举了伯老治愈的几例病例，从中得以窥见伯老的辨证论治方法。同时，伯老临床带教的经验，也为现代中医药医教研的创新带来启示。

丁氏内科张伯臾医疗中医教育名医经验

新中国成立以来，丁甘仁医学流派的前辈们参加了国家医院，由于他们的后辈采取了与现代医学科学结合的方法，使中医药学的医疗、教学、科研有了蓬勃的发展。

1957年，我于北大医学院毕业后参加上海第十一人民医院工作（曙光医院前身）。想起和前辈一起相处的那些日子，不由使我心底升起深深的眷恋……上世纪50年代的社会环境，人们之间处处真诚和祥和。我一个刚刚踏上工作岗位的青年中医，很快感受到被周围领导和同事们的信任和真诚包围，很长时间里，“北大来的”成了人们口中对我们的亲切称谓。而在我所尊敬的前辈师长们的心目中，更是把我们看成祖国医学的新鲜血液，传承新医学的种子，他们处处主动地关怀和帮助，张伯臾老师慈祥亲切的话语，在数十年后我仍记忆犹新，黄文东先生和童少伯老师殷切地邀约我投入他们正在研究的工作中，经过他们的悉心引导和鼓励，我们很快深入到他们长期积累的成果和经验之中，并在这基础上，我们的干劲和聪明才智得以充分发挥，收获了长足的进步。在六年中，我们共出版和发表一部专著、三篇中西医结合的论文。

之后，我就经常请伯臾老师会诊，讨教辨证论治的经验。伯老丰富的临床经验，使我十分敬佩，不论在门诊、病房，见有解决不了的疑难杂症，就请教伯老指点。他精辟的理法方药都能收到很好的临床疗效，使缺乏临床经验的我难以忘怀。1981年我们同住在一个院子，常常散步相遇聆听临床新经验等。我虽只重点研究慢性肾炎与慢性气管炎两种疾病，但在前辈们的引导下，对其他脏腑病证，举一反三，也能进行相应的辨证论治，并取得疗效。

应用经典进行辨证论治

1960年第十、十一人民医院两院合并为曙光医院，院部安排多位老中医每周一上午提早上班，例如吴涵秋、刘鹤一、张伯臾、童少伯、张羹梅等老师，由他们轮流讲解，传授他们的临床经验。伯老既善用经方，又精通温病，他说：温病由气入营的症候，见到高热，大便秘结，神志昏迷，如见安静的用牛黄至宝丹，烦躁不安的用安宫牛黄丸；若因高热阴伤，大便燥结，宜增液承气汤主之。之后我到外科会诊见到全身黄疸、发热10余天、神志昏迷无烦躁症，开窍用牛黄至宝丹，因舌象见有黄糙而干，大便已1周未行，脉弦滑数故采用增水行舟的增液承气汤。大便一通，神志转为清醒，发热渐退。该病人原为外科救治无望，要家属准备后事，但经一周治疗热退，黄疸消失，恢复如常出院。另又治疗一例脑溢血患者，症见烦躁不安，西医院抢救数日无效，在我院服了3粒安宫牛黄丸后神志转清，病情逐渐稳定。

数月前我会诊一例便秘6天引发高热神志模糊患者，24小时内服3粒安宫牛黄丸，次日即神志清醒，同时用小柴胡汤合小承气汤灌肠治疗，因燥屎热结日久，用后无效，转用大承气汤大便方解，高热才开始下降。

1962年上半年，我夜查房带教，急症室送来一病人上腹痛，原当胃痛治，因无效故转入病房。因疼痛见有重病容，精神萎顿，呻吟不止，舌苔白厚腻，脉小弦缓，伯老投以枳实薤白桂枝汤加味，再服苏合香丸2粒（含麝香），次晨查房，病人疼痛缓解，但发现低热，白细胞高，右上腹压痛，后来诊断为胆道感染可能，这一经方虽是适用于寒邪凝聚心脉的胸痹症，但其他的病痛，只要有类似以上的证候群，就是我们常说的异病同治。因此临床不明原因的胸痛，均可以枳实薤白桂枝汤加减治疗。临床上多例用此方取效。伯老对冠心病心绞痛初起胸痛剧烈时用枳实薤白桂枝汤治疗，待痛缓和后不宜常用，因为该方全部是温通燥热之剂，极易引发耗气伤津，应用益气生津的人参调之为妥。所以，伯老又强调了《金匮》中“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”这个重要提示。这印证了《内经》用药不能“太过”、“不及”的治则治法。

1962年上半年夜查房带教观察到一病例。高热多日未退伴咳嗽胸痛。伯老用银翘散加减，当晚体温39℃以上，想起伯老提过“如一剂无效，《温病条辨》提出可再续一剂”，在用第2剂后，次日体温逐渐下降。本例从辨证上看属温病学中的风温证，当时诊断“病毒性肺炎”，伯老辨证准确及用药剂量到位才收到了良好的效果。我在上世纪60年代后期在急症室研究治疗急症感冒热证的中成药，就采用了银翘散中的银花，另又采用了少伯老师常用的小柴胡汤中的黄芩，取名银黄片，用药后平均退热时间28小时。之后又扩大到支气管感染方面的应用。这应验了仲景所说的“勤求古训，博采众方”的古训。

近月我又遇一例突发胸痛的病例。劳则下肢浮肿10余年，突发性胸闷痛1天，痛止3天。继之胸闷、善太息，纳减、口干欲饮喜温，便烂次多，苔腻，脉结代，时缓时快，脉率：56~88/分。既往有慢性胃炎史50余年，有反复腹泻史。经心电图检查，可见其一房扑，其二房速，其三Ⅰ度房室传导阻滞，其四两侧颈动脉多处斑痕。考虑患者已入耄耋之年，气血已衰，胸阳不振，痰瘀内停，故用枳实薤白桂枝汤为主，配入益气养血活血、通阳理气，佐以和胃之剂。服药1周后，纳增，大便如常。因胸闷改善不显（该患者对葱蒜过敏，故未入薤白），再加入伯老常用的丹参饮。又服药1周后，胸闷得减。由于苔腻不化，重用生姜和温燥化湿的香砂养胃丸，心率改善到每分钟64~84之间。20天后胸闷明显减轻，经一次上午投入较为紧张的活动，中午显示脉率在64~80/分之间（一般活动后保持68~72/分）。从西医药角度来说，这是一例“无药可治”的病例，但只要正确运用中医理法方药及其加减，就能收到一定疗效，这说明中医药是有效的，而且并不慢。

内科杂病的辨证论治

1957年我在北医病房实习，遇一女青年患糖尿病，用胰岛素后虽血糖得到控制，但食欲不佳。后来我带着怎样掌握使用养阴清热之剂治疗糖尿病的问题向我的师兄钱九如讨教。他认为，此属于脾气虚弱，运化失职，当用七味白术散加减。后与伯臾老师一起治疗糖尿病时讨论，他认为该病人苔腻，脉濡滑，这按丁氏内科的辨证应以上方为主加味。因此证的病机属于中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，痰湿中阻，若一味应用滋阴清热药反伤中气，呆脾胃、助痰湿，非但无效，更会加重原来的证候。故用四君子汤益气健脾；葛根升清降浊；广木香理气祛痰；藿香芳香化湿为宜。若脾阳虚者可合附子理中汤；兼有肾阳虚者，又可四神丸三方合参；脾肾阳虚的糖尿病人，则又应与附桂八味丸合用。又遇一例性功能障碍阳痿患者，伯老特别强调不能唯用温肾壮阳药，若见明显阴虚者，则应滋阴补肾为主，配以适当的壮阳之品。以上的一席话，使我这个青年中医在早期就初步掌握了阴阳、藏象的辨证论治方法，而后也能在其他杂病中开始应用。

当年遇到一腹胀病人，舌苔厚腻淡黄，脉弦滑，我认为脾虚湿困气滞，当作脾胃病治疗，应用香砂六君其效不佳，当即请伯臾先生会诊分析。先生解：该病人身体壮实，食欲很好，食后作胀较剧，苔厚腻、脉滑，并有高血压病史，不是以脾气虚弱为主，而是湿困气滞，肝郁化热为主，改用温胆汤、左金丸、四逆散三方合参，服后腹胀明显减轻，伯老说：腹胀由于肝失疏泄，湿困更助长痞满，因此本案应属标实证为主，故用化湿和胃，疏肝理气，清泄肝热，佐以健脾利湿，从而取得明显的效果（该病人诊断为胆囊炎、胃溃疡）。从此，见有以上征候的病人，屡用屡验。例如西医外科因术后见有类似征候并恶吐、食欲不佳，苔薄腻淡黄、脉小弦滑者，沿用此法，很快取得了缓解，在辨证论治上亦属于异病同治范畴（本例可能是术后不完全肠梗阻造成呕吐，因西外科无法可治，故请中内科由我会诊治疗）。之后每遇此证候，均以此三方获效。再如见有食欲不佳、胸脘痞闷、苔腻兼有淡黄，西医不明原因的病例，而符合湿困中州、肝失条达之证者，常常可取得明显效果。

上世纪50年代我治疗肝硬化腹水缺乏经验，由于我曾研究肾病综合征，拿治肾病水肿的方法用来退肝硬化腹水，结果无效。伯老指点：对膨胀病，见有腹大坚满、脘腹撑急、烦热口苦、渴不欲饮、尿黄或便秘或溏垢，舌边见红、苔黄腻、脉弦滑，此因湿热互结，浊水停聚而出现上述证群。治拟东垣中满分消丸加减，病急者暂用舟车丸吞服。方拟中满分消丸加减：厚朴、枳实、半夏、陈皮以理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻以淡渗利湿；如热重发黄者，去人参、干姜，可与茵陈蒿汤加减；若大便溏薄者，党参、白术、炮姜可适量加之；若寒湿困脾中满作胀者，当用东垣中满分消汤或合实脾饮加减。本症主要病机属于脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行，黄芪人参是必用之品。之后，我遇到肝硬化腹水或血吸虫病肝硬化腹水，均用以上之法而取效。

在上世纪五六十年代，伯老就是个巧思和勤于变通开拓的良师。当年，西洋参价格昂贵，伯老凭借着对中医药知识的精通和博学，为减轻病人负担，又能达到良好疗效，他欣然提出：太子参加南北沙参可以代替西洋参的作用，既为病人排忧解难，也给了我们中医后辈留下了一个博学多才、乐观恭勤的好老师的形象。还有一例，当年，伯老对外伤引起的头痛，用通窍活血汤，其中麝香十分名贵紧俏，他果断建议我用白芷替代。之后我遇有血管神经性头痛、偏头痛等，对一般中西药无效者，并兼有气虚、清阳不升之头痛，再合东垣的益气聪明汤加减，并增入全蝎粉1.5~3g分吞，仍能取得较好的效果。

伯老在30年中不断的教诲，对引导我在内科杂病临床上应用经典，使我走上正确的辨证论治之路，功不可没。

最近，习近平主席在22届国际历史科学大会贺信中指出：“世界的今天是从世界的昨天发展而来的。……历史上发生的很多事情也可以作为今天的镜鉴。重视历史、研究历史、借鉴历史，可以给人类带来很多了解昨天、把握今天、开创明天的智慧。所以说，历史是人类最好的老师。”新中国成立后几十年的中国中医药史，很多经典理论和经验的继承、传承、创新也同样是今天的镜鉴。伯老和我所有的先师呕心沥血建树的那一段丁氏中医内科发展兴盛的历史是其中一颗闪亮的星，这一段精彩的历史是无法绕开的，所以我们应该脚踏实地地了解她，研究她，不断继承和发扬她，才是负责的态度，也才能延续我们祖国医学完整的历史。

时不我待，医教研的分离和断层已多年了。当务之急我们首先要继承数十年好的教学经验，并继续地扩大传承下去，才能培养出拔尖的师资队伍，然后做到中医药医教研有所创新。

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1006-4737（2016）01-0038-03

（2015-09-22）