临床药师参与1例肺脓肿合并2型糖尿病老年患者的药学监护

方　圆(南方医科大学附属郑州人民医院药学部，郑州　450001)



临床药师参与1例肺脓肿合并2型糖尿病老年患者的药学监护

方圆*(南方医科大学附属郑州人民医院药学部，郑州450001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.048

摘要目的：探讨临床药师在肺脓肿合并2型糖尿病患者抗感染治疗中的作用。方法：临床药师参与肺脓肿合并2型糖尿病患者的治疗，从初始治疗方案评估、病原学结果判断到后续治疗方案调整、不良反应监护等全过程进行药学监护。结果：初始抗感染治疗，给予替考拉宁0.4 g、静脉滴注、1日1次，联合比阿培南0.3 g、静脉滴注、每8 h给药1次；后续加用替硝唑0.8 g、静脉滴注、1日1次抗厌氧菌治疗及伏立康唑0.2 g、静脉滴注、12 h给药1次抗真菌治疗；抗感染效果好转后，降阶梯为头孢哌酮/他唑巴坦2 g、静脉滴注、每12 h 给药1次。采用上述方案治疗10 d后，患者体温降至正常，治疗第16日，血常规、炎性指标恢复正常。结论：临床药师通过参与抗感染治疗方案的制订，提高了药物治疗的有效性与安全性。

关键词肺脓肿； 2型糖尿病； 药学监护； 抗感染

Pharmaceutical Care for Elderly Patients with Lung Abscess and Type 2 Diabetes Mellitus

FANG Yuan(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University, Zhengzhou 450001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of clinical pharmacists in anti-infection therapy for patients with lung abscess and type 2 diabetes mellitus (T2DM). METHODS: The clinical pharmacists took part in the formulation of therapeutic regimen for patients with lung abscess and T2DM, including the whole process of pharmaceutical care: evaluation of initial medication scheme, judgment of pathogen results, adjustment of the follow-up therapy and monitoring of adverse reactions, etc. RESULTS: The initial anti-infection therapy was 0.4 g teicoplanin in intravenous infusion, once a day, combined with 0.3 g biapenem in intravenous infusion, q8h; followed by anti-anaerobe therapy 0.8 g tinidazole in intravenous infusion, once a day, combined with antifungal therapy 0.2 g voriconazole in intravenous infusion, q12 h; after the improvement of anti-infection therapy, it was de-escalation therapy: 2 g cefperazone/tazobactam in intravenous infusion, q12 h. After treatment of 10 d, the patients’ body temperature decreased to the normal range; after treatment of 16 days, the blood routine indicators and the inflammatory markers had switched back. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists took part in the formulation of anti-infection therapeutic regimen can improve the efficacy and safety of medication.

KEYWORDSLung abscess; T2DM; Pharmaceutical care; Anti-infection

肺脓肿是指由1种或多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包围形成脓肿[1]。糖尿病合并肺脓肿并不少见，但由于缺乏特异性临床表现，极易误诊或漏诊，延误治疗时机[2]。本文拟通过介绍南方医科大学附属郑州人民医院(以下简称“我院”)临床药师对1例肺脓肿合并2型糖尿病老年患者的药学监护过程，为临床合理治疗肺脓肿合并2型糖尿病患者的用药方案提供参考。

1病例资料

某患者，男性，65岁，于半月前受凉出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛及胸闷等不适，近9 d来咳嗽、咳痰加重，咳大量腥黄脓痰，伴持续发热，最高达39.8 ℃，于当地医院行抗感染治疗(头孢唑肟和左氧氟沙星)无明显好转而入我院。患者既往有糖尿病病史2年，吸烟史20余年。入院查体：体温38.3 ℃，脉搏110次/min；血压124/59(收缩压/舒张压)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；呼吸20次/min。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。心、腹部检查无明显异常；无外周神经病变体征。辅助检查血常规：白细胞计数13.13 ×109/L，中性粒细胞百分比为80.4%；降钙素原4.04 ng/mL；超敏C反应蛋白200.5 mg/L；电解质钾3.49 mmol/L，钠132.50 mmol/L，钙1.99 mmol/L；糖化血红蛋白9.5%。肺部CT示：左肺感染性病变，左肺下叶无壁空洞形成。入院诊断：左下肺感染、2型糖尿病。

患者入院首日完善相关实验室检查，给予替考拉宁(负荷剂量1次0.4 g，静脉滴注，每12 h给药1次，连续3次；维持剂量1次0.4 g，静脉滴注，1日1次)联合比阿培南(1次0.3 g，静脉滴注，每8 h给药1次)经验抗感染治疗。患者合并2型糖尿病，入院前无常规降糖方案、血糖控制不佳，现予三餐前皮下注射胰岛素注射液 6 U。入院第3日，患者咳大量黄色脓痰，体温仍在39 ℃徘徊，痰培养及痰涂片结果示阴性。考虑患者合并有厌氧菌感染，加用替硝唑注射液(1次0.8 g，静脉滴注，1日1次)；患者痰量增多，加用氨溴索注射液(1次150 mg，静脉滴注，1日1次)。入院第6日患者仍发热，最高体温38.6 ℃。考虑存在真菌感染可能，加用抗真菌药：伏立康唑(1次0.2 g，静脉滴注，1日2次)。入院第7日，患者体温于37.5 ℃～38.8 ℃之间波动，血常规结果示白细胞计数20.68×109/L，中性粒细胞比例84.9%。于当日行纤支镜检查，取冲洗液进行培养。前1日患者空腹血糖测定结果为8.8 mmol/L，将胰岛素由6 U调整至10 U。入院第9日，纤支镜结果示左下叶大量脓性分泌物，冲洗液培养结果示为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌及草绿色链球菌。复查肺部CT结果示：左下肺支气管扩张并感染、肺脓肿形成可能。治疗方案暂不调整。入院第10日，患者体温呈下降趋势；入院第15日，患者维持体温正常已有6 d，将替考拉宁、比阿培南降阶梯为头孢哌酮/他唑巴坦(1次2 g，静脉滴注，每12 h给药1次)。入院第16日，患者生命体征平稳，未诉特殊不适，抗菌药物降级后患者体温稳定，无发热，痰量减少，复查血常规示白细胞、中性粒细胞计数均正常，予停用伏立康唑。入院第18日，患者无发热、呼吸平稳，停用抗菌药物；入院第19日，患者病情稳定，当日出院。

2用药分析及药学监护

2.1抗菌药物的选择

患者入院诊断为肺部感染，考虑在院外使用头孢菌素联合氟喹诺酮类药效果不佳，仍高热不退，推断其在院外治疗仅覆盖肺部感染常见的病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，未能覆盖耐药病原菌，如耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林葡萄球菌、产ESBLs的肠杆菌科细菌等。对于糖尿病合并肺部感染的患者，其常见病原菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主，其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌[3-4]。因此，临床药师建议患者的初始治疗方案采用碳青霉烯类联合糖肽类经验治疗，医师采纳了该建议。患者初始方案选择比阿培南和替考拉宁联合覆盖包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)在内的革兰阳性菌及产ESBLs的肠杆菌科细菌。治疗3 d后患者体温无明显下降，痰量增大且为黄色脓稠痰，根据患者的临床表现及CT结果，怀疑患者为肺脓肿，临床药师建议加用替硝唑以加强抗厌氧菌治疗。考虑患者自院外起使用广谱抗菌药物治疗多日仍间断发热，其肺部CT存在斑片状浸润，不排除患者真菌感染的存在，予入院第6日加用伏立康唑经验抗真菌治疗。治疗过程中患者行纤支镜检查，取冲洗液标本进行细菌培养，吸脓、冲洗支气管及病变部位。结合患者的临床症状、血常规等检验结果及纤支镜、CT检查结果，患者肺脓肿诊断基本明确。纤支镜冲洗液培养结果示系产ESBLs的肺炎克雷伯菌和草绿色链球菌。由于患者行纤支镜检查时探头进入气道不可避免要被上呼吸道菌群污染，草绿色链球菌是人体口腔、消化道的正常菌群，因此考虑草绿色链球菌为定植菌，检出的产ESBLs的肺炎克雷伯菌为致病菌。肺脓肿多为革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌为主的混合感染，患者药敏结果回示病原菌对所用药物敏感，患者当前抗感染治疗方案可覆盖上述病原菌，因此治疗方案暂不调整。治疗10 d后感染控制，体温未再升高，将抗菌药物降级为头孢哌酮/他唑巴坦。

2.2药学监护

患者给予比阿培南联合替考拉宁的初始抗感染治疗方案。替考拉宁的血浆蛋白结合率高、游离浓度低，给予较高的负荷剂量可以缩短达到稳态谷浓度的时间，避免延误治疗[5]。患者的肾功能良好，因此给予1次0.4 g、每12 h给药1次、连续3次，维持剂量1次0.4 g、1日1次的给药方案[6]。患者入院时白细胞、中性粒细胞计数偏高，由于替考拉宁及比阿培南均可能引起中性粒细胞及血小板计数异常，用药期间应注意监测血常规。提醒护理人员替考拉宁配制好后应尽快输注，否则应将溶液置于4 ℃以下保存且不超过24 h。其后，患者加用替硝唑注射液。提醒护理人员为减少替硝唑出现不良反应，输注速度应缓慢，静脉滴注时间应控制在1 h以上，且药液避免与含铝的针头套管接触。替硝唑属硝基咪唑类药，用药期间遇酒精会发生双硫仑样反应，患者随后换用的头孢哌酮/他唑巴坦同样会引起该反应，表现为腹部痉挛、恶心呕吐、头痛、面部潮红等，提醒患者应用药物期间应避免饮用含有酒精的饮料，也应避免通过鼻饲等给予含酒精的高营养制剂。患者加用伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑可能引起视觉障碍，表现为视觉改变/增强、视力模糊、色觉改变或畏光[7]，该不良反应通常程度较轻，其发生与伏立康唑血药浓度较高及剂量过大有关[8]。在患者使用伏立康唑过程中，需监护视觉功能的改变。此外，伏立康唑是肝药酶CYP同工酶的抑制剂，需注意患者同时使用的其他药物有无因此造成血药浓度的改变，在调整治疗方案时应注意联用药物对伏立康唑血药浓度的影响，以及时调整剂量。随后，患者降阶梯为头孢哌酮/他唑巴坦。患者入院检查凝血功能回示凝血酶原时间偏长，由于头孢哌酮/他唑巴坦可能引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症[9]，临床药师建议用药期间应加强凝血酶原时间监测。

医师给予患者氨溴索单次给药量为150 mg，超出了药品说明书要求。经临床药师查阅文献，发现有关大剂量氨溴索治疗慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎等疾病的研究已有报道[10-11]，小剂量氨溴索仅具有化痰、排痰作用，大剂量氨溴索还能促进肺泡表面活性物质的合成与分泌，并具有协同抗菌药物和清除自由基、抗炎、抗氧化损伤等作用，因此临床药师认同该用药方案，但建议密切监护患者用药反应。患者合并有2型糖尿病，住院期间皮下注射胰岛素，应监测其血糖控制情况，避免发生低血糖反应，尤其患者入院初期临时给予非甾体抗炎药进行退热治疗，由于非甾体抗炎药会增强胰岛素的降血糖作用[12-13]，更需注意监测患者的血糖。

3讨论

肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓感染，最常见来自上呼吸道、口腔分泌物的感染，常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性、阴性球菌和杆菌[14]。对于合并糖尿病的患者，由于其血管内皮细胞功能紊乱、蛋白质代谢异常，导致免疫球蛋白生成能力降低，血液的杀菌能力降低，为病原菌入侵呼吸系统提供了有利条件，因此对于合并有糖尿病的肺脓肿患者，其病原菌以革兰阴性菌为主[15-16]。患者纤支镜冲洗液培养示肺炎克雷伯菌，与文献报道[17]一致，这可能与糖尿病患者血管内膜异常造成肺炎克雷伯菌血源性播散有关，这也提示临床药师及医师在患者细菌培养结果回示之前提前考虑到肺炎克雷伯菌感染的可能。糖尿病并发肺脓肿患者的临床表现较轻，常与实际病情不符，患者细胞免疫功能低下，容易导致病情迁延，治疗效果相对较差。本患者为老年男性，患有2型糖尿病未经正规治疗，血糖控制不佳。起病早期症状不典型且感染局限，胸痛症状轻微，因此发病初期考虑一般肺部感染在外院给予抗感染治疗。入院数天后患者咳痰加重，经纤支镜检查后明确为肺脓肿。这也提示临床药师对糖尿病患者出现咳嗽、咳痰等症状，病程较长且常规抗菌药物无效时，注意及时调整抗感染方案，以免病情延误。糖尿病并发肺脓肿患者可能合并低蛋白血症，组织修复能力减弱。糖尿病患者由于饮食受限制，蛋白分解加快、合成减慢等原因，更容易造成低蛋白血症，在治疗时应积极纠正低蛋白。

糖尿病并发肺脓肿患者由于临床表现不典型，抗感染效果不佳，易导致病情迁延。临床药师在分析患者院外治疗方案后，对于患者抗感染治疗采用了降阶梯治疗方案。第一阶段全面用药，积极抗感染治疗，联合使用抗菌药物，做到足量、联合、足疗程，避免不适当抗菌药物治疗以改善预后；第二阶段注重降级，减少耐药发生。对于合并有糖尿病的肺脓肿患者，在进行抗感染治疗的同时，不应忽视患者的血糖控制，除了控制空腹高血糖，还应注意餐后血糖和糖化血红蛋白达标，以减少全天血糖波动。此外，还应积极纠正贫血及低蛋白血症，加强支持治疗取得较好效果。

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(收稿日期：2015-08-05)

中图分类号R952

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)01-0134-03

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：fangyuan-25@163.com