超说明书用药的风险及其防范

朱安祥，汪　涛(1.江苏省沭阳县人民医院药剂科，江苏 宿迁　223600； 2.江苏省沭阳县人民医院麻醉科，江苏 宿迁　223600)



超说明书用药的风险及其防范

朱安祥1*，汪涛2 #(1.江苏省沭阳县人民医院药剂科，江苏 宿迁223600； 2.江苏省沭阳县人民医院麻醉科，江苏 宿迁223600)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.045

摘要目的：为规范医院超说明书用药管理提供参考。方法：通过对临床超说明书用药问题及可能为临床用药带来的隐患进行分析，探讨存在问题的原因并提出风险防范对策和建议。结果：药品说明书存在自身漏洞和不全面性，其内容更新明显滞后，以致超说明书用药现象客观存在；超说明书用药可能增加患者的用药风险和医师的执业风险，要加强临床规范化和制度化管理；国际已有的管理经验包括规定超说明书用药应有的循证依据、鼓励企业及时更新说明书、设立药品信息的独立机构等。结论：超说明书用药具有合理性和必要性。国家应尽快立法明确超说明书用药的合法性并规范责任范围，临床上超说明书用药时应遵循相应原则、加强临床药师监督指导作用及宣传和教育，以促进临床合理用药。

关键词超说明书用药； 用药安全； 医院药事管理

Risks and Prevention of Off-label Drug Use

ZHU Anxiang1, WANG Tao2(1.Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Jiangsu Shuyang County, Jiangsu Shuyang 223600, China; 2.Dept.of Anaesthesiology, People’s Hospital of Jiangsu Shuyang County, Jiangsu Shuyang 223600, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for standardizing management of off-label drug use in our hospital. METHODS: Through analyzing off-label drug use and the hidden danger for clinical drug use, causes of the existing problems and corespondent countermeasures and suggestions for risks prevention were investigated. RESULTS: The phenomenon of off-label drug use was objective reality, for the drug instruction had its loophole and inadequacy, and the update of information were falling behind. Meanwhile, off-label drug use could increase the medication risks in patients and the professional risks in doctors, which should be strengthened in respect of clinical standardization and institutionalized management. The pre-existing management experience in international were stipulate evidence-based basis on off-label drug use, encourage drug companies to update instructions in time and establish independent drug information organization, etc. CONCLUSIONS: Off-label drug use had its rationality and necessity. Related regulations should be formulated as soon as possible and off-label drug use should follow certain principles. It is necessary to strengthen the supervision, guidance, publicity and education by clinical pharmacists so as to promote the clinical rational drug use.

KEYWORDSOff-label drug use; Medication safety; Hospital pharmaceutical administration

超说明书用药已成为全球临床药物治疗中不可避免的问题。尽管超说明书用药具有其存在的客观必要性和合理性，但若临床使用缺乏严格的制度规范，将成为临床用药的安全隐患，也会给患者及医疗执业带来风险。本调查将简述超说明书用药的概念与分类和国内、外超说明书用药的现状及存在的原因，以及超说明书用药的风险及其防范措施。

1超说明书用药的概念与分类

超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径；又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法[1-2]。超说明书用药的种类，一般分为超适用人群、超适应证、超用药剂量、超用药方法和超出给药途径这5种情况。

2超说明书用药的现状及其存在的原因

超说明书用药在世界范围内皆是非常普遍的现象。目前，全球有7个国家对药品超说明书使用进行了立法，其中除印度全面禁止外，美国、德国、意大利、荷兰、新西兰和日本6个国家均允许合理的超说明书用药[3]。而我国对超说明书用药既无统一概念、也无明确的立法规范，因此使超说明书用药现象不断增加且在各级医疗机构中均普遍存在。

超说明书用药现象或情况的存在，有其一定的合理性和客观必要性。综合分析国内、外超说明书用药的现状或情况，其存在的原因众多，大致可包括：药品说明书自身存在漏洞[4]、药品的特殊性或药品制剂的限制、药品说明书内容不全面和不规范或内容更新滞后、临床试验的局限性或特殊人群的药物安全性信息不足、患者认知和依从性差[5]或患者知情同意落实不够、临床执业行为不规范或医师处方[6]和药师审核存在问题、超说明书用药对某些罕见疾病显示临床治疗的良机、制药企业对说明书修订不足及各国政府缺少相关立法与政策等。

3超说明书用药的风险

超说明书用药现象在国内、外不仅普遍存在，而且确实能在一定程度上满足临床某些未被发现的需求，甚至有证据支持的超说明书用药被作为标准治疗而推广(如将β受体阻断剂用于治疗充血性心力衰竭)。故此，超说明书用药具有其存在的客观必要性和合理性。但若超说明书用药缺乏严格的规范，则难以避免其主观性、随意性和不确定性，成为临床用药的安全隐患，同时也会给患者及医疗执业带来风险。

3.1超说明书用药的风险分类

超说明书用药的风险主要来自于医师、药师和患者的用药过程中，可分为用药意外风险和人为用药风险。用药意外风险是指合格药品在正常的用法、用量下出现的与用药目的无关或意外的不良反应；人为用药风险是指由于个人用药不当行为造成的对人体的药源性损害，此类风险可由医务人员的不合理处方或用药失误而产生，也可由患者的用药风险认知水平和用药的依从性而产生。

3.2医务人员与医疗机构的执业风险

对医师而言，选择超说明书用药主观上是出于患者疾病治疗及病情需要，但主观愿望不能违反法规的规定，一旦对患者造成不良损害后果，难免将面临承担法律责任的风险[7]。目前，我国没有超说明书用药许可的任何相关法律、法规，但对因超说明书用药而导致医疗纠纷应承担的法律责任却规定得相当明确。随着《侵权责任法》的实施，关于医疗事故损害案件的纠纷处理在客观上存在2种路径，即《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》[8]。《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第58条规定：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者有损害，推定医疗机构有过错。《医疗事故处理条例》第5条规定：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。由此可见，在处理医疗纠纷的案件中考量的法律依据，仍是以《中国药典》、药品说明书和《临床诊疗指南》等为主，并不涵盖未经卫生行政部门认可的行业共识或指南。尽管在《侵权责任法》中关于“说明”的要求已明确：履行对超说明书用药的治疗步骤、预后情况、可能出现的危险和替代方案等向患者及近亲属如实说明，但法律对药品缺陷的责任认定仍然是采取严格责任原则。超说明书用药是否侵权的核心是指其是否属于诊疗规范中允许的行为和是否违反卫生行政部门下发的诊疗规范[9]。故超说明书用药使医疗机构和医务人员承担着高于常规医疗的执业风险[10]。

3.3患者用药的风险

药品说明书是伴随着药品注册审批而获得批准的关于药品使用和管理的相关信息文件。在其规定范围内用药的安全性和有效性是经过严格试验和长期的临床实践的，通常情况下能保障患者的利益。但目前，药品说明书更新滞后或本身内容不规范及药品使用在孕妇、儿童和老年人等特殊人群中的疗效和安全性信息尚未证实等情况，造成说明书制订时的空白和临床用药无据可依的现况，使得超说明书用药现象高发且不可避免。同时，由于未按照国家食品药品监督管理部门批准的“药品合格证明和其他标识”进行用药，也使得超说明书用药对患者造成损害的概率不断增加，甚至于因某些不良反应未被发现而导致用药后果无法预测或防范。故此，超说明书用药由于缺乏临床试验证实或用药依据，使其潜在风险将加大患者临床用药的风险性。美国食品与药物管理局报告的38例[11]使用硫酸奎尼丁引起严重药品不良事件，其中1例为适应证用药、37例为超药品说明书用药，致死2例则是超说明书用药引发患者用药风险增加的典型案例。此外，患者用药风险认知水平和用药依从性的低下，也增加了其超说明书用药的风险。

4超说明书用药的风险防范

4.1明确超说明书用药的法律责任，制订超说明书用药规范

我国为规范药品临床使用，已先后制订《药品管理法》《药品管理法实施条例》《药品不良反应报告和监测管理办法》和《处方管理办法》等法律法规，但尚无超说明书用药相关的法律法规或具有法律效力的超说明书用药规范。尽管超说明书用药具有其存在的合理性与必要性，但却缺乏具体操作规范性且不具有合法性。故制订具有法律效力的超说明书用药规范并明确超说明书用药的法律责任，可有效地保障患者用药安全和降低医疗机构和医务人员的执业风险。

4.2加强对药品说明书的规范化管理

政府职能部门应加强对新药说明书的审核，完善和规范对说明书的审批，确保其科学性、全面性和准确性；鼓励药品生产企业开展临床研究，减少药品说明书的自身缺陷；健全药品上市后再评价体系，促进药品生产企业对上市药品说明书的及时修订或更新。

4.3明确超说明书用药的操作流程，规范超说明书用药行为

医疗机构应制订本院超药品说明书用药的制度与流程，明确超说明书用药处方权限和职责；在超说明书用药前，应将超说明书用药的必要性、科学可靠性、用药风险性等必要事项如实告知患者，使超说明书用药患者知情同意落实到位[12]。从而使超说明书用药不仅能满足临床治疗需求，而且可降低临床用药风险，避免不合理的超说明书用药。

4.4推进循证医学的开展，提供超说明书用药信息

超说明书用药必须有循证医学证据支持。常规医疗中对患者进行超说明书用药的前提是拥有科学依据，而高质量的用药证据来源于临床对循证医学工作的有效开展。尤其需鼓励针对特殊人群进行临床试验，以为其用药或超说明书用药提供重要的临床信息。

4.5严格把握药物治疗与试验的界限

超说明书用药是临床实践中的一种试验性治疗，故其伦理审查要点，应涵盖临床试验研究的合法性、科学性、严格的试验流程、充分的知情同意、明确补偿方法和声明利益冲突等[13]。

4.6强化药品使用知识培训，避免超说明书用药危害或风险

加强对医院医师、药师和护士的药品使用知识培训，保证处方审核质量、促进药品合理使用和强化超说明书用药风险意识，以保障超说明书用药的规范性和合法性[14]，避免超说明书用药危害或风险。

4.7加强对药品生产企业的监管

政府行政部门应加强对药品生产企业的说明书修订[15]和药品广告的管理，明确惩处规定，禁止超适应证或用途推广，杜绝虚假广告。

4.8监测药品不良反应

我国的药品不良反应监测范围是：合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，不包括超说明书用药。加强临床不良反应的管理，尤其是超说明书用药出现的不良反应管理，是降低和防范临床反复出现不良反应的有效保证。

5结论

综上所述，超说明书用药问题不仅是临床问题，而且是患者安全用药问题，更是社会问题。超说明书用药具有其存在的客观必要性和合理性，但若其临床使用缺乏严格的规范，则会成为临床用药的安全隐患，同时也会给患者及医疗执业带来风险。我国作为发展中国家，在制订超说明书用药规范时，应在循证评价各国现有超说明书用药法律、法规、权益，真正政策和指南的基础上，结合我国实际情况及专家意见或共识进行制度规范，且制度规范须对临床合理用药及规范管理临床超说明书用药起着促进作用和保障作用。如此，才能既保证患者的安全，又保障医院和医师的做到科学、有效地管理临床超说明书用药，切实降低医疗执业和患者的用药风险。

参考文献

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(收稿日期：2015-07-20)

中图分类号R95

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)01-0126-03

*副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：zax39@163.com