临床药师参与1例过敏体质患者放射碘的治疗实践

刘杨从，李　妍，张　耕(1.武汉市第一医院药学部，武汉　4300； .山东省千佛山医院药剂科，济南　50014)



临床药师参与1例过敏体质患者放射碘的治疗实践

刘杨从1*，李妍2，张耕1#(1.武汉市第一医院药学部，武汉430022； 2.山东省千佛山医院药剂科，济南250014)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.047

摘要目的：为临床评估过敏体质患者进行放射碘治疗获益风险提供参考。方法：通过报道1例对多种食物(花生、海鲜等)、药物[左甲状腺素钠(优甲乐)、甲泼尼龙琥珀酸钠等]、化学物质(亚硝酸盐、苯类混合物等)过敏，复发风险为中危的甲状腺癌术后患者，临床药师参与临床决策与提供药学服务的经过。结果：药师采集患者不良反应史，发现既往多为轻度不良反应，有海鱼、海带、含碘对比剂等碘相关食物、药物接触使用史，本次入院行24 h吸碘率后未诉不适，考虑患者进行放射碘治疗发生严重不良发应风险低，放射碘治疗获益大于风险。患者左甲状腺素钠(优甲乐)皮肤过敏试验提示重度过敏，药师查阅相关文献，考虑患者对辅料过敏可能性大，建议换用左甲状腺素钠片(雷替斯)行皮肤过敏试验，结果为阴性，建议替代治疗，临床医师采纳建议，患者顺利完成放射碘治疗，出院后7 d内随访未发生药品不良事件。结论：临床药师作为治疗团队中的一员，在药品不良反应评估与处置过程中可发挥积极的作用。

关键词过敏体质； 甲状腺癌； 放射碘治疗； 左甲状腺素钠； 醋酸泼尼松龙片

Clinical Pharmacists’ Participation in Pharmaceutical Practice of Radioactive Iodine Therapy in One Patient with Allergic Constitution

LIU Yangcong1, LI Yan2, ZHANG Geng3(1.Dept.of Pharmacy, the First Hospital of Wuhan, Wuhan 430022, China; 2.Dept.of Pharmacy, Qianfoshan Hospital of Shandong, Jinan 250014, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for the clinic to evaluate the benefits and risks for radioactive iodine therapy in allergic constitution patients. METHODS: To introduce the process of pharmaceutical practice and clinical decision-making provided by clinical pharmacists for one patient with moderate recurrent risk after the surgery of thyroid cancer and who were allergic to many kinds of foods(peanuts, seafood, etc.), drugs[levothyroxine sodium(euthyrox), methylprednisolone, etc.] and chemicals(nitrite, benzene mixture, etc.). RESULTS: Through the collection of adverse reactions history of the patient, the clinical pharmacists found that lots of the adverse reactions were mild and mainly associated with iodine-related foods and drugs such as fish, seaweed and iodine contrast agents, etc. There were no discomforts for the patient after 24 hours of iodine absorption rate. Since there were low risk of severe adverse reactions for patients with radioactive iodine therapy, the benefits of the therapy were more than the risks. Meanwhile, the allergen skin test suggested that the patient had a severe allergies with levothyroxine sodium (euthyrox); through consulted the related literature and data, the clinical pharmacists thought the patient was allergic to accessories, who was advised to change levothyroxine sodium (letrox) for skin allergy test again, finally, the result was negative, and then the replacement therapy was suggested. The clinicians took the clinical pharmacists’ suggestions so that the radioactive iodine therapy had a successful completion, and there were no adverse drug events in the follow-up after discharge of 7 days. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists play an essential role in the process of adverse drug reactions evaluation and disposal when as a part of the clinical treatment team.

KEYWORDSAllergic constitution; Thyroid cancer; Radioactive iodine therapy; Levothyroxine sodium; Prednisone tablets

近年来，我国甲状腺癌发病率呈增长趋势，有手术适应证者推荐进行手术治疗，复发风险为高、中危时，建议采用甲状腺全切除或次全切除治疗[1]。对于病理检查为高分化型甲状腺癌时，中华内分泌分会《结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐术后4～6个月进行放射碘治疗。据美国国家癌症资料库中的数据[2]显示，放射碘治疗后患者10年生存率为98.4%，为防止复发，放射碘治疗后患者需终身服用左甲状腺素钠片抑制促甲状腺素(TSH)治疗。基于放射性药品的特殊性，无法对碘[131I]化钠胶囊或口服液进行过敏原测试，对于过敏体质患者进行放射碘治疗无疑具有高度潜在的不良反应风险，过敏体质患者应该如何抉择，目前尚无权威的意见。本文通过报道临床药师参与1例过敏体质患者放射碘治疗前、后的药学服务过程，分享放射碘治疗抉择的经验，为临床评估过敏体质患者行放射碘治疗获益风险提供参考。

1病例资料

某患者，女性，58岁。2015年8月27日，因“B超发现甲状腺占位，行甲状腺全切除术后1个月”入院。术后患者甲状腺组织切片病理检查提示：左侧甲状腺乳头状癌(直径分别为：0.6 cm、0.2 cm、0.2 cm)，伴Ⅵ区淋巴结转移癌(8枚)，术后伤口恢复良好，出院后行低碘饮食，未服用左甲状腺素钠片治疗，本次入院拟行放射碘“清甲”治疗。既往有甲状腺功能亢进症病史8年，结肠炎病史8年，过敏性鼻炎2年，10年前行子宫全切除术，否认有糖尿病、冠心病、脑梗死病史，否认有肝炎、结核及其他传染病病史，否认有外伤及输血史；自诉曾对青霉素、磺胺类药、地塞米松、甲基泼尼龙琥珀酸钠、胸腺五肽、花生、螨虫、海鲜过敏，否认有毒物及放射性物质接触史，否认有家族性遗传病及传染病史。查体：体温36.7 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压(收缩压/舒张压)104/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量65 kg，颈部可见长约8 cm的环形手术疤痕，愈合良好，甲状腺未触及，余未见阳性体征。入院诊断：(1)甲状腺乳头状癌全切除术后；(2)慢性结肠炎；(3)子宫切除术后。入院后给予完善相关检查，甲状腺功能：游离三碘甲状腺素1.27 pmol/L↓，血清游离甲状腺素2.51 pmol/L↓，促甲状腺激素80.05 mIU/L↑；抗甲状腺过氧化物酶抗体36.06 IU/ml↑，抗甲状腺球蛋白抗体17.70 IU/ml；甲状腺球蛋白0.366 ng/ml；甲状旁腺激素25.78 pg/ml；血脂：甘油三酯2.53 mmol/L↑，总胆固醇6.56 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇酯4.29 mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇酯1.09 mmol/L；血液分析：白细胞计数8.43×109/L，中性粒细胞百分比46.5%，嗜酸细胞百分比14.9%↑，中性粒细胞计数3.92×109/L，嗜酸细胞计数1.26×109/L↑，红细胞计数3.92×1012/L，血红蛋白120.0 g/L；尿常规检查加沉渣：pH 5.5，粒细胞1+，白细胞计数38个/μl↑，草酸钙结晶+-；大便分析和肝、肾功能、电解质、血浆葡萄糖均在正常范围内；辅助检查：24 h吸碘率测定：3 h为1.1%，6 h为2.0%，24 h为2.77%，甲状腺吸碘率降低；甲状腺彩超：甲状腺切除术后；甲状腺区软组织肿胀；双侧颈部淋巴结显示；肝、胆、脾、胰彩超：脂肪肝；胸部CT：左上肺上叶及右肺中叶纤维灶；过敏原测试结果1(2015-08-28)：杏仁、花生、核桃、榛子+++，牛、羊肉+++，真菌类、尘螨+++，花草混合物、梧桐+++，亚硝酸盐、亚硫酸盐+++，苯类混合物、杀虫剂、甲醛+++； 左甲状腺素钠片(优甲乐)+++，醋酸泼尼松龙片-、维生素C、复合维生素B片-；过敏原测试结果2(2015-08-31)：左甲状腺素钠片(雷替斯)-(注：“+++”重度过敏；“++”中度过敏；“+”轻度过敏，“-”不过敏)。

2临床药师参与治疗决策

患者行甲状腺全切除术后1个月，TSH>30 mIU/L，甲状腺球蛋白0.366 ng/ml，病理分型为甲状腺乳头状癌，伴颈部Ⅵ区淋巴结转移，术后甲状腺癌复发风险为中危，根据指南有进行放射碘治疗适应证，但患者对多种食物、药物及化学物质过敏，且对个别品种有过敏性休克的情况，即使患者24 h吸碘率试验未出现过敏反应，但临床医师考虑患者“清甲”服碘剂量大，且因存在放射线，服碘后一旦出现过敏性休克，不便于及时抢救，故暂不建议患者进行放射碘治疗，咨询临床药师建议。

临床药师追问病史：患者20年前静脉滴注青霉素出现过敏性休克，抢救过程不详，后未再使用β-内酰胺类药，有磺胺类药过敏史，表现为风团瘙痒；患者1个月前于外院全麻下行甲状腺全切除术，术中麻醉开始即出现昏迷，据当时主治医师介绍抢救中曾使用甲泼尼龙琥珀酸钠与地塞米松注射液，患者因过敏性鼻炎曾服用醋酸泼尼松龙片，且目前使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎均未出现鼻塞、打喷嚏、皮疹、瘙痒等过敏症状，故考虑患者糖皮质激素过敏可能性不大。患者自述对海鲜过敏，进食海虾、螃蟹等有皮疹、瘙痒症状，详细询问患者曾服用海鱼、海带未诉不适；1个月前曾行3次增强CT检查，部位分别为甲状腺、胸部和鼻窦，使用含碘对比剂后未出现不适症状，且本次入院已行24 h吸碘率试验，观察3 d未见皮疹、瘙痒、胸闷、气喘等过敏症状。患者所有过敏药物中，除青霉素及术中麻醉时出现严重过敏反应外，其他过敏表现均为皮肤及其附件损害，严重程度均较轻，停药自行服用阿司咪唑片(息斯敏)后能缓解。患者已服碘[131I]化钠胶囊行24 h吸碘率试验3 d内不过敏，临床药师考虑过敏性休克为I型超敏反应，属于B型不良反应，与用药剂量无关，故认为放射碘治疗时发生过敏反应的概率较低，评估患者放射碘治疗获益大于风险，且患者强烈要求进行放射碘治疗并愿意承担由此带来的风险，临床医师接受临床药师反馈的意见，与患者及其家属签订放射碘治疗知情同意书后拟进行放射碘治疗。

患者对甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松过敏的情况不能完全排除，考虑放射碘治疗后期将使用左甲状腺素钠片、醋酸泼尼松龙片、维生素C等药物治疗，故建议对上述药物进行过敏原试验(见辅助检查)，测试结果显示患者对左甲状腺素钠片(优甲乐)重度过敏，临床药师考虑患者对其中辅料过敏可能性大，故根据美国甲状腺学会“甲减”指南(以下简称“ATA”)，建议更换厂家的品种再行过敏原测试，结果左甲状腺素钠片(雷替斯)、醋酸泼尼松龙片、维生素C片过敏原测试均不过敏。但临床医师仍在患者行放射碘治疗的前1 d早晨进行了醋酸泼尼松龙片激惹试验，根据临床药师推荐每隔30 min分别服用醋酸泼尼松龙片1.25、2.5、5、10 mg并进行密切监护，用药间隔期间至次日行放射碘治疗前均无皮疹、瘙痒、胸闷、气喘、休克等过敏症状，判断患者对醋酸泼尼松龙片不过敏。放射碘治疗当日根据药师建议配备抢救药品及措施：肾上腺素注射液2支，0.9%氯化钠注射液500 ml，安装留置针，备用氧气袋，临床药师根据医嘱对患者进行服碘后用药指导，于2015年9月1日患者顺利进行放射碘治疗，住院观察2 d内未出现过敏性反应，予以出院，出院7 d内对患者进行跟踪随访未诉不适症状，患者放射碘治疗后第4日早晨开始服用雷替斯12.5 μg/d，服药3 d未诉不适，逐渐加量到靶剂量(100 μg/d)亦未诉特殊不适，嘱患者继续服药4周后复查甲状腺功能，用药4～6个月后再次放射碘“清灶”治疗。

3讨论

该患者病史特点：过敏体质，对多种食物、药物及化学物质过敏，其中自诉有疑似糖皮质激素过敏嫌疑，入院后左甲状腺素钠(优甲乐)过敏原检测提示重度过敏。

过敏体质者能否行放射碘治疗？放射碘治疗后能否服用醋酸泼尼松龙片治疗？过敏原检测提示左甲状腺素钠(优甲乐)严重过敏，该如何处置？ 临床药师与临床医师一起对上述3个问题进行讨论，并指导患者顺利完成了放射碘治疗。经过上述案例治疗现将经验分享如下。

3.1过敏体质者能否行放射碘治疗

通过仔细采集患者用药史、药品不良反应史及处置史，了解患者既往药品不良反应发生情况及严重程度，若不良反应多表现为轻度的皮肤及其附件损害，可能提示患者服用碘[131I]化钠胶囊发生严重过敏反应的概率较低。同时应询问患者是否有含碘的食物(海带、紫菜、海鱼等)、药物(胺碘酮、碘甘油、西地碘片等)、含碘对比剂的相关检查(增强CT、造影检查、24 h吸碘率检查等)等接触史与过敏史，若患者有接触史但无过敏史，可能提示进行放射碘治疗过敏反应发生风险较低。对于过敏体质者，应当引起高度警惕，做好抢救措施，根据文献[3-8]推荐备用肾上腺素2支、甲泼尼龙琥珀酸钠(500 mg)1支，0.9%氯化钠注射液500 ml、氧气袋，必要时可预先行留置针置入建立备用静脉通道等。进行放射碘治疗前，应先充分告知患者及其家属进行放射碘治疗的利益和可能存在的风险，取得患者及其家属知情同意并签字认可后方能进行治疗。

3.2该患者放射碘治疗后能否服用醋酸泼尼松龙片治疗

临床药师通过详细询问患者药品不良反应处置史，结合用药史考虑醋酸泼尼松龙片过敏可能性较低，入院后醋酸泼尼松龙片过敏原测定阴性，放射碘治疗前进行泼尼松龙片激惹试验[9-12]亦为阴性，排除醋酸泼尼松龙片过敏，证明患者对醋酸泼尼松龙片的确不过敏。

3.3过敏原检测提示左甲状腺素钠(优甲乐)严重过敏该如何处置

根据ATA甲减诊疗指南[13]考虑为患者对左甲状腺素钠(优甲乐)中的辅料过敏，建议换用其他生产厂家的品种再行过敏原测试，患者左甲状腺素钠(雷替斯)过敏原检测提示阴性，故建议给予左甲状腺素钠(雷替斯)替代进行TSH抑制治疗。对所有品种均过敏者有进行成功脱敏治疗的报道[14-15]，可根据实际情况采取适当的措施。临床药师作为治疗团队中的一员，在药品不良反应评估与处置过程中可发挥积极的作用。

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(收稿日期：2015-09-08)

中图分类号R952

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)01-0131-03

#通信作者：主任药师，硕士生导师。研究方向：药事管理。E-mail：zhanggen888@126.com

*药师。研究方向：内分泌用药。E-mail：672407981@qq.com