临床药师参与1例川崎病患儿治疗的药学监护

2016-01-27九江市妇幼保健院药剂科江西九江332000

中国医院用药评价与分析 2016年1期

张　伟(九江市妇幼保健院药剂科，江西九江　332000)

张伟*(九江市妇幼保健院药剂科，江西九江332000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.046

摘要目的：探讨临床药师在小儿川崎病治疗中的作用。方法：介绍临床药师参与小儿川崎病的具体药物治疗过程，并为患儿建立药历，提供合理的药学服务。结果：临床药师通过全程药学监护，及时发现并解决相关药物治疗问题，为临床提供合理建议，提高了患儿用药的依从性结论：临床药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平。

关键词临床药师；川崎病；药学监护

Clinical Pharmacists’ Participation in Pharmaceutical Care with Treatment of One Child with Kawasaki Disease

ZHANG Wei(Dept.of Pharmacy, Jiujiang Maternal and Child Health Hospital, Jiangxi Jiujiang 332000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in clinical treatment for one child with kawasaki disease. METHODS: To introduce the specific process of drug therapy participated by the clinical pharmacists for the child with kawasaki disease, and the drug records were established for the patient, rational pharmaceutical care was provided. RESULTS: By monitoring the whole process of pharmaceutical care, the clinical pharmacists discovered and solved problems about the related drug therapy in time, provided rational suggestions for the clinic, and improve compliance of medication for the child. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists’ participation in clinical drug therapy practice can significantly improve the clinical medical treatment level.

KEYWORDSClinical pharmacists; Kawasaki disease; Pharmaceutical care

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，于1967年由日本川崎富作首先报告，约15%～20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。该病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下。男性与女性的比例为1.5∶1[1]。现对2015年九江市妇幼保健院(以下简称“我院”)1例川崎病患儿的全程药学监护过程及用药教育的相关内容报告如下。

1病例资料

某患儿，女性，8个月23 d，体质量10 kg，因“发热3 d”入院，3 d前无明显诱因出现发热，体温最高40 ℃，无明显咳嗽、腹痛、腹泻、抽搐等不适。患儿得病后，在当地医院给予静脉滴注“阿莫西林/克拉维酸钾、炎琥宁”治疗3 d，效果欠佳，仍有发热。入院查体：体温39.9 ℃，脉搏128次/min，呼吸26次/min，右侧颈部可触及数个绿豆-黄豆大小的肿大淋巴结，活动度尚可，口唇红润，舌面乳头凸起，咽充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。自起病来，精神食纳欠佳，大小便正常，入院诊断：黏膜皮肤淋巴结综合征(川崎病)。入院主要辅助检查：血常规：红细胞计数3.94×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板计数326.0×109/L，白细胞计数17.8×109/L，中性粒细胞百分比69.3%，C反应蛋白84.4 mg/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶24 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶55 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L。心脏B超：左冠状动脉内径2.2 mm(左冠状动脉内径/主动脉内径=0.18)，右冠状动脉内径2.1 mm(右冠状动脉内径/主动脉内径=0.17)，左心室收缩功能正常。

2主要治疗经过

患儿入院后，以美洛西林/舒巴坦、头孢曲松治疗，发热未得以控制。患儿先、后出现口唇皲裂、有紫红色结痂，杨梅状舌，臀部、肛周潮红，腹部可见少许散在红色皮疹，不高于皮肤表面，压之褪色，手足皮肤肿胀。入院第3日，予以口服阿司匹林肠溶片，1次250 mg，1日2次；静脉滴注人免疫球蛋白，1日10 g，连用2 d；患儿入院第4日起无发热，调整阿司匹林剂量为1次25 mg，1日2次。出院时病情好转，需继续口服药物治疗。出院医嘱：阿司匹林肠溶片，口服，1次25 mg，1日2次；双嘧达莫片，1次25 mg，1日2次。

3药学监护

3.1阿司匹林用药方案的监护

目前，阿司匹林仍是治疗川崎病的主要药物[2-3]，在发病早期以较大剂量50～80 mg/(kg·d)使用时，主要表现为可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变。一般在患儿体温降至正常后，调小阿司匹林的剂量至3～5 mg/(kg·d)。此时，使用小剂量阿司匹林的目的是以抗血小板聚集为主[4-5]。

临床药师向患儿家长进行用药教育，阿司匹林片的院内规格为25 mg/片，建议外购大规格阿司匹林，最后确定口服阿司匹林肠溶片100 mg/片，以提高其用药依从性。具体用法是：将该药碾碎后用温水溶解，去除肠溶包衣后喂服，此种用药方式已对药品原本的肠溶衣造成破坏，药物经口服后在食管、胃中释放，因此尤其应注意消化道出血症状，告知患儿家长严密观察，如果发现患儿出现黑色大便或呕吐物呈咖啡色，应立即告知医师或临床药师，及时调整给药方案。

患儿住院大剂量使用阿司匹林期间，无大便潜血，无呕吐等消化道不适症状，未发现其他疑似阿司匹林所致的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)；患儿及其家长用药依从性良好。

3.2丙种球蛋白(IVIG)用药方案的监护

IVIG能够对患儿的冠状动脉发挥保护作用，可缩短临床症状持续时间，并加速急性期炎症因子水平的恢复[6-7]。在川崎病急性期(起病最初10 d)应用IVIG治疗可减轻冠状动脉异常已被广泛证实[8-9]。我院采用的用法为单剂1 g/kg，并先用1 d，观察患儿的体温变化，若仍有发热，再继续使用上述剂量1 d，使用IVIG的同时使用阿司匹林。

患儿输注IVIG后无发热，皮疹、黏膜充血情况有所好转，说明IVIG 对患儿治疗有效。

输注IVIG时，重点应密切观察有无过敏反应(如发热、皮疹、呕吐等)，首次使用时，先给予2.5 g单剂量静脉滴注，1 h输注完毕。输注过程中，观察患儿无不适情况下，用20 ml氯化钠注射液冲管后继续滴注剩余剂量。静脉滴注时，注意不宜加任何药物同一条静脉输入，我院通常安排在下午单独执行，滴注结束后用20 ml氯化钠注射液冲管。

3.3抗菌药物用药方案的监护

鉴于川崎病的病因尚未明确，但大量的临床和流行病学研究资料提示，该病的发生可能与感染因素有关，致病菌可能有细菌、病毒或支原体[10-11]。因此，临床常配合使用抗菌药物控制感染。

本病例在未确诊的情况下给予美洛西林/舒巴坦抗感染，患儿仍有发热，次日加用头孢曲松联合抗感染，临床药师认为此处联合用药不合理。首先，一般感染患儿用药72 h(重症感染48 h)后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物[12]，该患儿美洛西林/舒巴坦用药1 d就加用头孢曲松不合理；其次，美洛西林/舒巴坦钠和头孢曲松同属β-内酰胺类药，同类药物重复使用不合理。同医师沟通上述意见，结合患儿川崎病的诊断明确，停用头孢曲松。

美洛西林/舒巴坦最主要的ADR为过敏反应、胃肠道反应等，长期大量使用可致菌群失调。注意观察患儿的皮疹、大便情况。患儿入院第7日，大便黄稀，给予枯草杆菌二联活菌颗粒口服，以调节肠道菌群。告知患儿家长该药用温开水冲服，抗菌药物输注结束2 h后服用，以免破坏药物中含有的活性益生菌[13-14]。

3.4出院用药教育

继续口服阿司匹林肠溶片，1次25 mg，口服，1日2次；双嘧达莫片，1次25 mg，口服，1日2次。考虑阿司匹林长期服用易引起胃肠道反应、肝功能损害和出血等副反应，嘱患儿家长应在奶后或进食辅食后喂药，并注意观察大便颜色，有无呕吐和皮肤黏膜出血等，发现异常及时处理[15]；出院后1个星期、1个月、3个月、半年、1年及2年，分别至我院儿科门诊复诊(血常规、C反应蛋白、心脏彩超、心电图等)；该患儿使用过IVIG，在11个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。

4结论

回顾临床药师在该病例治疗中的药学实践，可发现临床药师通过自身所掌握的药学知识，一方面能协助医师提高药物治疗的安全性和有效性；另一方面，能为患儿提供床边的用药指导，加强ADR监测，提高患儿及家长的依从性。

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(收稿日期：2015-07-15)

中图分类号R969.3

文献标志码A