老年大面积小脑梗死序贯手术17例救治分析

支文勇　赵富文　程序曲　龚铭杰

江苏常熟市第二人民医院神经外科　常熟　215500



老年大面积小脑梗死序贯手术17例救治分析

支文勇赵富文程序曲龚铭杰

江苏常熟市第二人民医院神经外科常熟215500

【关键词】大面积小脑梗死 ；手术治疗；脑积水；Medtronic EDM系统

小脑梗死临床并不少见，占全部脑梗死的15%，其中11%～25%为大面积小脑梗死[1]，而大面积小脑梗死会发生严重小脑水肿，出现逐渐加重的占位效应和继发性四脑室阻塞引起脑积水导致脑疝和脑干受压，内科治疗难以奏效，需行外科手术救治以挽救生命，改善神经功能。回顾分析2005-02—2011-12我院共收治17例老年大面积小脑梗死患者经脑室外引流，枕下减压及术后采用Medtronic EDM系统行腰大池持续外引流序贯治疗效果，疗效良好，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料17例大面积小脑梗死患者，男12例，女5例，年龄61～72岁，平均68.3岁；既往患高血压10例，冠心病8例，糖尿病7例，颈椎病5例，高血脂7例，风湿性心脏病1例，男9例有烟酒嗜好。17例患者神经内科治疗无效，病情加重，意识下降后转入我科。发病致手术时间为2～7 d，平均3.6 d；术前GCS评分9～12分8例，6～8分6例，3～5分3例。

1．2影像学资料所有患者均行CT及MRI检查，显示小脑大面积梗死区，梗死灶直径>3 cm，第四脑室移位、变形或消失，基底池部分或完全消失，均存在双侧侧脑室及第三脑室扩大等梗阻性脑积水表现。其中一侧半球梗死12例，一侧半球加蚓部3例，一侧小脑半球及枕叶梗死者1例，1例合并原发性脑干梗死。

1．3治疗方法所有患者均在全麻下手术，先经额入路行右侧侧脑室外引流，置管后仅引流出少量脑脊液即夹闭引流管，然后行枕下减压，取后正中切口，切除双侧枕骨鳞部，上达横窦，外侧达乙状窦，下方咬开枕大孔和寰椎后弓，弧形切开硬膜，对疝出的梗死小脑组织予以切除，用项肌筋膜或人造脑膜减张缝合硬膜，达到充分减压，术后5～7 d拔除侧脑室外引流管，采用Medtronic EDM系统行腰大池持续外引流，根据脑脊液引流量及CT复查结果，夹管试验后，患者无头痛、眩晕加重，无恶心呕吐，未见脑积水，7～10 d拔除腰大池引流管。

2结果

所有患者切口一期愈合，无皮下积液、假性囊肿形成及脑脊液漏，无颅内感染。10例恢复良好，未遗留明显的神经功能障碍，6例遗留轻中度的共济失调，1例合并原发脑干梗死患者，术后并发胃十二指肠应激性溃疡大出血、严重肺感染，家属放弃治疗，自动出院后1周死亡。

3讨论

小脑梗死是缺血性脑血管疾病中较常见的一种疾病，病死率为23%～25%[2]，大面积小脑梗死非手术治疗的病死率高达80%[3]。Heros[4]根据小脑梗死的临床表现分为三期：早期为小脑症状，中期由于小脑占位致脑干受压症状，可出现嗜睡、朦胧、浅昏迷等，晚期病人昏迷，去脑强直，伴呼吸循环功能异常。随着经济水平提高，人们卫生知识提高，发病到医院诊治，时间均较早，直接来诊处于中晚期极少。早期患者临床不典型，易产生误诊，若不及时救治后果严重。由于CT自身条件限制，MRI能作出早期诊断，准确评估梗死面积大小，并能发现是否合并脑干梗死[5]。

因按病种收住病区原因，此组患者均先收入神经内科，经神经内科治疗后，头痛眩晕加重，恶心呕吐频繁，意识下降等病情进行性加重表现，内科治疗无效后转外科手术治疗。患者病程的进展取决于小脑梗死脑水肿波及范围，脑干受压程度及梗阻性脑积水进展速度，大面积小脑梗死患者必须多次CT或MRI检查，严密观察脑干受压程度和脑积水的进展情况。小脑梗死初期疾病发展不十分急，但当脑积水产生后病情发展速度加快，甚至有些患者病情恶化前往往无明显先兆，易病情突然恶化，丧失进一步抢救机会，本院有1例患者，病情加重，意识下降，但家属犹豫不决延误手术治疗，突发枕骨大孔疝死亡。国内报道一位右侧大面积小脑梗死患者于发病近20 d病情突变，意识快速下降，枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍，经室外引流，枕下减压等治疗，康复出院[6]。故医师自身对疾病的发展、转归，预后有一清楚认识，神经内外科医生及时沟通联系，避免悲剧产生，一旦患者意识下降或内科常规处理无缓解，积极外科手术，才是提高此类患者诊断和救治成功的关键所在，以挽救患者生命。

由于后颅窝代偿空间小，容纳脑干等重要结构，又处于脑脊液循环的重要通路。大面积小脑梗死治疗关键是降低颅内压增高和恢复脑脊液循环。Heros临床分期对手术时机选择有指导意义。选择中期手术，手术准备及同家属沟通时间相对充分，手术效果也较为理想。而晚期手术效果差，病死率极高，但手术治疗仍是救治患者唯一有效措施[7]，在家属充分理解配合条件仍可手术治疗。通过枕下开颅减压及侧脑室外引流，及早阻断了颅内压增高的恶性循环，减少了脑水肿形成因素，阻断病程从中期向晚期过渡，解除脑干及第四脑室受压，解除梗阻性脑积水，降低颅内压最终使患者获救。5～7 d拔除脑室外引流后放置Medtronic EDM系统行腰大池持续外引流。Medtronic EDM系统导管管腔适中，能保证引流通畅，质地柔韧适中及特有构造使其易固定及控制流速和流量，刺激性小，体外引流时可取随意舒适体位，减少病人痛苦，有利病情恢复[8]，避免脑室外引流1周又不能拔管的两难境地，同样避免更换部位反复脑室穿刺置管而增加病人的痛苦及增加了颅内感染的可能性。通过脑室外引流管、腰大池引流管监测颅压来调控脑脊液引流量，一方面可减少脱水剂的用量，基本可做到不用脱水剂度过脑水肿期。老年患者心、肺、肾生理功能低下，甘露醇对老年人的肾功能影响不容忽视，老年人本身血小板黏附和凝聚功能亢进，大量甘露醇脱水可使血液浓缩、黏度增高，脱水不当可加重脑梗死并可能产生新的脑梗死；另一方面，通过序贯方法引流脑脊液，可预防交通性脑积水的发生，切口脑脊液漏，假性囊肿形成，避免开颅术后每日腰穿增加患者痛苦，脑室外引流改变了脑脊液自然循环，影响脑脊液正常通路建立，改用腰大池持续引流，符合脑脊液生理循环，有助于脑脊液循环通畅及恢复。脱水剂减少可明显降低血水电解质紊乱发生率，补液量易调控，减少补液对患者心、肺、肾功能的干扰。病程中积极治疗原发病同时，动态检查血生化指标、心电图等，防止老年患者原有内科并发症加重或恶化而继发其他重要脏器的功能衰竭。

老年人大面积小脑梗死非手术病死率高，预后极差，只要情况允许，患者能耐受手术均积极手术。及时脑室外引流和枕下减压术及术后腰大池持续引流三者序贯治疗是治疗老年人大面积小脑梗死的有效方法，改善预后并提高生存质量。

4参考文献

[1]Amarenco P.The spectrum of cerebellar infactions[J]．Neurology，1991，41(7):973-979.

[2]Nicol GL，Millns JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headache [J]．Int J Obstet Anesth，2002，11(4):306-309．

[3]杨树源，只达石主编.神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008:1 160-1 161．

[4]Heros RC.Surgical treatment of cerebellar infaction[J]．Stroke，1992，23(7):937-938.

[5]郭绍玲.13例脑干梗死的影像学诊断[J]．中国危重疾病急救医学，2005，17(3):176 ．

[6]张庆林主编.神经外科手术规范及典型病例点评[M]．济南：山东科学技术出版社，2004：382-383．

[7]刘正言，周良辅.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展[J]．中国神经精神疾病杂志，2000，26(3):190-191．

[8]张占伟.三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的对比观察[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(5):229-230．

(收稿2015-05-06)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)14-0076-02