直肠全系膜切除术中盆腔神经植物保护治疗体会

李志民

河南西平县人民医院普外科　西平　463900



直肠全系膜切除术中盆腔神经植物保护治疗体会

李志民

河南西平县人民医院普外科西平463900

【摘要】目的分析直肠癌患者行直肠全系膜切除术中对盆腔植物神经保护的方法和注意事项。方法选取我院收治行直肠全系膜切除术治疗的的直肠癌患者90例为研究对象，探讨术中盆腔植物神经的解剖结构及操作方法。结果术中发现上腹下丛紧贴于肠系膜下的血管后方走行，在腹主动脉分叉到骶骨岬周围2 cm左右处分为左、右腹下神经。盆丛走行于直肠两侧，位于直肠膀胱陷凹的上外侧的壁腹膜内。结论对于直肠癌患者在进行直肠全系膜切除术时，盆腔植物神经最易损伤的部位是：肠系膜下动脉、双侧侧韧带及骶骨岬水平。严格掌握直肠全系膜切除术的外科操作重点，明确了解盆腔植物神经易受损的位置，在直视下认真操作能够有效避免术中误伤盆腔植物神经，可有效减少手术并发症。

【关键词】直肠全系膜切除术；盆腔植物神经保护；解剖结构

直肠癌指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处的恶性肿瘤。直肠癌在消化道肿瘤中的发病率仅次于胃癌，约占胃肠道癌的25.9%。在大肠癌中，直肠癌占60%～70%，直肠肛管癌中腹膜反折以下的直肠是癌肿的好发部位，约占75%[1]。近些年我国直肠癌的发病率逐年上升，对直肠癌的手术也从单纯追求根治逐步发展到根治和神经功能保护并重的现状。在进行直肠癌手术操作时，若术中损伤盆腔植物神经，可导致患者术后发生膀胱功能障碍及性功能障碍[2]。所以如何保护盆腔植物神经是近些年结直肠外科研究的重点。本次研究观察进行直肠全系膜切除术中盆腔植物神经的分布走行，并归纳总结盆腔植物神经的保护要点。

1资料和方法

1．1一般资料选取我院2009-06—2014-06收治并进行直肠全系膜切除术治疗的直肠癌患者90例为研究对象，男52例，女48例，年龄31～79岁，平均(52.5±4.3)岁。术后病理学检查结果：高分化腺癌共42例，中分化腺癌共39例，黏液腺癌共9例。Dukes分期情况：A期共21例，B期共43例，C期共26例。在进行直肠全系膜切除术中记录上腹下丛、腹下神经丛、盆腔神经丛及各分支的走行，分析并总结盆腔植物神经受损的解剖位置，并探讨术中保护盆腔植物神经的操作要点。

1．2治疗方法90例患者在入院后先行对症治疗，积极进行术前准备，手术均由同一组医生完成并记录术中所见，同时收集术后手术相关并发症情况。

2结果

2．1上腹下丛形态、位置以及走行情况上腹下丛的平均宽约为5 mm，长度约为5 cm，在盆腔内的神经结构呈条索状。上腹下丛在盆腔筋膜内走行，起自腹主动脉分叉处到骶骨岬水平，紧贴于肠系膜下血管后方走行，上腹下丛和肠系膜下血管间仅隔盆腔筋膜的壁层和脏层。

2.2腹下神经形态位置以及走行情况：上腹下丛在骶骨岬水平附近分成左右腹下神经，左右腹下神经平均宽约4 mm。本组18例患者右侧腹下神经异型2条，在骨盆入口平面位于输尿管内侧，距输尿管约2 cm，并与输尿管走行平行，在骨盆入口平面下其走行于输尿管的背侧并沿盆侧壁向尾侧走行，参与形成盆丛。

2.3盆腔内脏神经形态、位置及走行情况盆腔内脏神经起自骶前孔并汇入盆丛，约28 mm主要来自第3、4骶神经，少部分来自第2、3、4骶神经。第4盆腔内脏神经男女不一致，男性朝向耻骨联合上缘走行并合并入盆丛，女性朝耻骨联合下缘方向走行并合并入盆丛。

2.4盆丛位置、形态以及四周毗邻关系盆丛走行于腹膜外筋膜的壁层，盆丛的分支参与直肠侧韧带的组成。一部分直肠中动脉自盆丛的外侧向内贯穿盆丛，盆丛直面观为网状四角形，分为上、下、前、后四角，四个角并不在同一平面内，表现为凸面朝外的曲面，头尾侧长度约为3.5 cm，腹背侧长约2.5 cm，厚约2 mm；距正中线的距离腹侧缘明显短于背侧缘。男性盆丛多数在精囊的后外侧走行，女性则多数在子宫动静脉的下方走行。

2.5盆腔植物神经术中保护的相关解剖关系男性直肠同精囊、前列腺，女性直肠同子宫、阴道间并没有明显的盆腔植物神经分支走行，直肠的正后方脏层筋膜和壁层筋膜间也无明显的盆腔植物神经分支走行。直肠双侧侧韧带多由盆丛发至直肠分支以及周围结缔组织组成，其内多无大血管走行，可直接钝性分离。

2．6手术相关并发症情况本组共有16例术后发生手术相关并发症，发生率17.8%。黏连性肠梗阻7例(7.8%)，下肢静脉血栓3例(3.3%)，排尿困难2例(2.2%)，性功能不全1例(1.1%)，吻合口瘘1例(1.1%)，输尿管损伤1例(1.1%)，骶前大出血1例(1.1%)。

3讨论

上腹下丛起自主动脉分叉处至骶骨岬水平，其紧贴在肠系膜下血管后方走行，上腹下丛和肠系膜下血管间仅隔盆腔筋膜的壁层、脏层，此解剖标志一方面可将肠系膜下血管作为找到上腹下丛的可靠根据[3]，另一方面，在对肠系膜下血管进行结扎时应小心其后方的上腹下丛，避免将其一同结扎，特别是对已一些体格瘦小的患者更应注意这一点[4]。对肠系膜下动脉进行高位结扎，并不能使直肠癌患者5 a生存率有所提高，此观点在结直肠肿瘤学术界已经达成共识[5]。但为了术中能够充分游离肠管，有效降低吻合口的张力，将吻合口漏的风险降到最低，我们一般认为对肠系膜下动脉应进行高位结扎是进行直肠全系膜切除术所必须进行的。若在术中损伤了盆腔植物神经，在术后可有25%～100%男性患者会出现手术相关勃起功能障碍，20%～59%的患者完全丧失射精功能，7%～60%的患者会有不同程度的排尿功能障碍[6]。现今男性中年患者较多，若产生一丝伤感并发症会严重影响男性患者的生活质量，造成不必要的心理压力[7]。为保证手术完整的进行以及吻合口的安全性还需小心避免盆腔植物神经的损伤，我们认为在进行手术时应对盆腔筋膜的壁层、脏间的疏松结缔组织进行小心细致的逐层剥离，防止损伤盆腔植物神经，严重危害患者的术后生活质量[8]。上腹下丛在骶骨岬水平附近分成左右腹下神经，其走行紧贴于小骨盆的两侧壁，并在腹膜壁层深面下方走行合并入盆丛的后角[9]。其神经纤维有粗有细，其间缺少脂肪组织和疏松结缔组织。此处是腹膜后间隙突入盆腔筋膜脏层、壁层间的过度组织，掌握其解剖层次，是直肠全系膜切除术成功的关键[10]。不正确的手术操作往往会导致误入直肠系膜或直接损伤腹下神经丛等严重危害。盆丛在直肠膀胱陷凹的上外侧，走行于腹膜壁层的深部，其上毗邻精囊腺的底部外上侧，涉及到直肠前间隙以及直肠双侧侧韧带等解剖结。此处的结缔组织结构较致密，自盆丛发出到前列腺部、膀胱部的分支走行于其中，在分离致密结缔组织时往往容易损伤盆丛分支，导致患者患者在术后发生排尿功能障碍[11]。以往观念认为：对直肠双侧侧韧带应钳夹结扎，可对直肠中动脉的出血情况进行有效止血。而此操作往往直接损伤盆丛，所以此处是直肠全系膜切除术中的第三处易损伤盆腔植物神经的解剖部位[12]。对于以上三个区域，进行手术时不应追求手术时间而直接电刀灼烧而损伤植物神经，应细致分离，尽最大程度保留植物神经。本次研究结果显示，对于植物神经的保护应全面细致，明确解剖结构，操作细致，利于降低手术相关并发症。

4参考文献

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[11]袁龙，李智，徐本玲，等．保留盆腔自主神经的腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术[J]．中国当代医药，2011，18(17):18-20．

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(收稿2015-04-15)

【中图分类号】R657.2

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)14-0100-02