短暂性脑缺血发作后认知障碍的研究进展

杨　宁　李　云(通讯作者)

1)大理大学临床医学院　大理　671000　 2)大理大学附属医院神经内科　大理　 671000



短暂性脑缺血发作后认知障碍的研究进展

杨宁1)李云2)(通讯作者)

1)大理大学临床医学院大理671000 2)大理大学附属医院神经内科大理 671000

【摘要】短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15 min，多在1 h以内，不超过24 h，且不遗留任何神经功能缺损症状和体征。由于TIA 持续时间短、不留后遗症，通常被认为是“良性的”。然而，随着医学技术的进步和临床研究的深入，人们发现 TIA 的复杂性和危害性超出了人们的想象。近年来，科研工作者发现TIA发作后可能会遗留神经心理学改变，导致不同程度的认知功能障碍，严重影响患者的预后及生活质量。本文就近几年关于TIA对认知功能的影响做了分析整理，综述了最新的研究成果。

【关键词】短暂性脑缺血发作；认知障碍

短暂性脑缺血发作(TIA)是一种临床常见的脑血管疾病，有研究表明[1]，TIA不仅是缺血性脑卒中的先兆表现，同时也是阿尔兹海默病(AD)及血管性痴呆(VD)的重要危险因素，其严重程度及预后不容忽视。由于TIA发病缓慢，早期症状不典型，临床表现和影像学检查均无脑器质性病变提示，因此给临床诊断造成一定的困难。近年来，随着神经影像学及神经电生理的发展，TIA后认知障碍已引起人们的重视，本文对TIA后认知障碍的研究进展进行系统综述。

1TIA后认知障碍的主要表现形式及评价方法

已有研究显示，TIA后认知障碍涉及智能、注意力、空间感知力、语言、计算和记忆等方面。谢新荣等[2]研究发现，TIA患者发作后遗留有多种认知功能障碍，且较为广泛，尤以记忆损害突出，记忆力损害可能是TIA后认知损害诊断的敏感指标。刘敏等[3]研究发现，颈动脉狭窄程度越重，TIA发作频次越高，认知功能损害越明显，提示对颈动脉狭窄的干预治疗可能减轻认知功能障碍，降低血管性痴呆的发生率，提高患者生活质量。另外，TIA发作后患者可能产生不同程度的负性情绪，李军等[4]研究发现，TIA发作后患者的抑郁发生率为39.25%，患者的年龄越大、文化程度越高、家庭关系不和睦、经济状况困难的TIA患者抑郁发生率越高，并且患者中具有内向、不稳定等人格特征的人群更易产生抑郁情绪。

迄今为止，已有多种方法评价短暂性脑缺血发作后的认知功能障碍[5-6]，主要为简易精神状态量表(MMSE)和蒙特利尔认知评测量表(MoCA)。MMSE是最具影响的标准化智力状态检查工具之一，但更适合筛查具有轻度认知障碍的近期发生过TIA的患者，对筛查长期的认知功能损伤的敏感性差，也不能对远期TIA患者的认知障碍和预后做出预测[7]。Pendlebury等[8]的一项基于对TIA认知功能损害的研究发现，对出现轻度认知障碍的TIA患者，MoCA比MMSE更为敏感。

2TIA后认知障碍的产生机制

TIA后认知障碍产生机制目前尚不明确。记忆的细胞和分子基础均定位于突触，形成某种记忆的物质基础是某些突触效应增强所致。谢新荣等[2]认为，认知功能与整个大脑的结构和功能活动有关，一旦出现大脑半球局部血液供应的障碍，常伴认知功能的损害，海马区N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDAR1)是谷氨酸受体中唯一一个电压依赖并对钙离子高度通透的受体，在脑发育和成熟的各种生理过程中发挥重要作用。熊丽等[9]研究发现，慢性脑缺血大鼠模型的NMDAR1表达水平明显下降，推测MMDAR1的变化可能参与了认知改变，并发现在慢性脑缺血情况下，大鼠海马区NMDAR1的mRNA表达下调，说明慢性脑缺血可能导致海马区神经细胞丢失。Baowan等[10]对脑缺血大鼠进行病理学分析，发现在TIA发生1周后，海马CA1区的神经元数量明显减少，反应性星形胶质细胞数量显著增加，该研究提示即便TIA后未出现解剖学改变，但认知相关分子的表达水平已经开始变化，导致神经元数量减少，从而出现认知功能障碍。朱献等[11]建立脑缺血致大鼠学习记忆障碍模型，发现缺血组、缺血再灌注组大鼠学习记忆功能明显损伤，其海马CA1、CA3区及齿状回钙神经素(CaN)表达明显增多，提示海马CA1、CA3区及CaN可能与大鼠的认知障碍有关。

3TIA后认知障碍神经影像学及神经电生理研究进展

传统观念认为TIA发作后影像学检查无责任病灶，近来研究证实，对于传统TIA患者，如神经功能缺损症状超过1 h，绝大部分神经影像学检查可发现对应的脑部梗死小病灶。MRI在识别TIA患者是否有梗死病灶方面比CT更敏感。有文献报道[12]，77%～84%的TIA患者MRI上可发现梗死灶，但其中的一些梗死灶与急性损害无关，而DWI可鉴别新旧缺血病灶。Kidwell等[13]研究发现，在有明显临床症状的TIA患者中，DWI异常率为48%，其中近一半为腔隙性梗死。利用磁共振波谱分析(MRS)可反映脑组织代谢情况，Robertus等[14]研究发现，TIA患者出现胆碱增加，提示细胞膜损伤，可反映TIA患者有缺血性损害。张桂莲等[15]研究发现，TIA患者的认知障碍程度与TIA发作次数及患者脑血流状况相关，脑单光子发射断层扫描(SPECT)可作为评价TIA患者认知功能的良好手段，发作间歇的持续的局灶性脑低灌注可能是导致TIA反复发生的一个原因，且缺血的范围越大、程度越深，发作时患者的临床表现越严重，因此，临床医生可根据发作间歇脑低灌注的范围、程度，判断患者复发的可能性，调整新的治疗方案。

4TIA后认知障碍的治疗和预后

TIA的治疗目的在于消除病因，减少和预防复发，保护脑功能。多项研究显示[16-17]，除伴心房颤动等特殊患者外，抗血小板治疗对预防缺血性脑卒中和TIA的作用好于抗凝治疗，可显著降低出血风险。刘胜武等[18]研究发现，尼莫地平能显著改善TIA血流动力学，减轻TIA对脑神经功能的损害。TIA发作时可导致细胞内钙离子超载，增加钙离子内流，导致蛋白激酶活化，而尼莫地平是钙离子抑制剂，能选择性作用于脑血管细胞钙通道，对平滑肌细胞钙离子具有抑制作用，可防止血管痉挛，增加血流量，改善脑部局部缺血情况及再灌注对脑组织的损伤。神经元特异性烯醇酶(NSE)主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞内，参与糖酵解，神经元损伤或坏死后从细胞内溢出脑脊液和血液，是神经元损伤敏感的标记物，可特异性地反映神经元受损的状况，被认为是反映脑组织损伤最灵敏的指标，检测血清NSE水平可反应脑损伤病情严重程度及预后，同时也可作为临床上诊断TIA的筛选指标之一，如发现TIA后48 h内NSE增高，则应视为病人处于脑梗死高危状态[19]。最新研究发现[20]，脑梗死前预先TIA可能会产生神经保护作用，其神经保护作用与TIA的发作时间、次数及与脑梗死时间间隔具有一定关系，但其作用机制仍需进一步探讨。

目前，人们对TIA的认识已发生了巨大的变化，Hoffmann[21]认为，应将“TIA”命名为“先兆性脑梗死”即“threatening infarct of the brain，TIB”更合适，强调如果不对脑缺血发作可逆性病灶进行干预，则可能演化为缺血性脑卒中。TIA是近期发生缺血性脑卒中的强烈信号，必须重视TIA的临床病理和基础研究。尽管TIA患者近期转归较好，但远期病死率和致残率依然很高。对于TIA与认知障碍的关系仍有许多未知数，有待进一步研究和探索。

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(收稿2015-12-23)

【中图分类号】R743.31

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)14-0130-02