喉返神经显露在分化型甲状腺癌术中的治疗体会

徐怀文　牛跃平　高　健　董　峰　王　瀚　何江洋

郑州大学第二附属医院普外科　郑州　450014



喉返神经显露在分化型甲状腺癌术中的治疗体会

徐怀文牛跃平△高健董峰王瀚何江洋

郑州大学第二附属医院普外科郑州450014

【摘要】目的探讨喉返神经(RLN)显露在分化型甲状腺癌术中的疗效。方法选取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲状腺癌患者为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。结果117例患者行RLN显露后发生暂时性RLN损伤4例(3.42%)，给予糖皮质激素及营养神经药物等治疗，术后7～9 d恢复正常。 结论分化型甲状腺癌患者行RLN显露，严格把握手术适应证，规范操作，临床疗效满意，值得临床推广。

【关键词】喉返神经；显露；甲状腺癌；分化型

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性疾病，其发病率有逐年升高且年轻化趋势。甲状腺癌大部分为分化型，包括乳头状癌和滤泡状癌，手术仍是甲状腺癌的主要治疗方式，然而术后RLN损伤，仍是困扰临床医生的难题。越来越多临床医生在甲状腺癌术中通过显露RLN操作，取得良好临床效果。现回顾性分析我院普外科2013-01—2015-09收治的117例分化型甲状腺癌患者的临床资料，探讨RLN显露的可行性，现报告如下。

1资料和方法

1．1一般资料选取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲状腺癌患者为研究对象，男35例，女82例;年龄26～67岁，平均49岁。患者多因体检或无意中触及甲状腺包块而就诊。术前均常规行甲状腺功能、甲状腺彩超及弹性评分、喉镜检查。彩超提示单侧结节78例，双侧结节39例，其中93例高度怀疑恶性可能。106例术中快速冰冻检查提示甲状腺癌，所有患者均术后石蜡切片病理结果证实，其中乳头状癌96例，滤泡状癌21例，合并结节性甲状腺肿43例。

1．2治疗方法 气管插管全麻起效后，在胸骨切迹上两横指处顺皮纹行弧形切口，充分显露并探查甲状腺腺体。结扎并切断甲状腺中静脉，紧贴腺体包膜游离甲状腺腺体后外侧。甲状腺悬韧带离断后，结扎并切断甲状腺上动脉，近端处缝扎，再将甲状腺下血管各分支切断、结扎。向对侧掀起患侧甲状腺叶，将甲状腺后背膜向后钝性推开，经气管食管沟内小心解剖，见白色条索状物即为RLN，并向上沿至环甲关节外侧下方入喉处。行患侧甲状腺腺叶切除，送术中快速冰冻。待冰冻结果回示后，依据肿瘤大小、病理类型及颈部淋巴结等情况选择手术方式。单侧结节行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧次全切除术，或患侧腺叶切除联合峡部切除术。双侧结节实施双侧甲状腺叶切除+峡部切除。对合并淋巴结肿大者，联合实施淋巴结清扫术。

2结果

患者行RLN显露后发生暂时性RLN损伤4例(3.42%)，表现为术后1～3 d出现声音嘶哑，喉镜检查可见声带麻痹。给予糖皮质激素及营养神经药物等治疗，于术后7～9 d恢复正常。本组无死亡病例。

3讨论

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，其大部分为分化型，包括乳头状癌和滤泡状癌，具有肿瘤生长缓慢、恶性程度低等特点。临床上多以甲状腺结节为首发症状，甲状腺彩超是其首选检查[1]。

分化型甲状腺癌的治疗包括手术切除、放射性131I治疗及促甲状腺素抑制治疗。手术切除作为其主要治疗方式，虽然根治性切除和淋巴结清扫很好的去除了癌肿本身，然而术后RLN的损伤仍是困扰临床医生的一大难题。甲状腺手术后RLN损伤发生率为0.5～5.0 %[2]。其损伤后可出现声音嘶哑或呼吸困难，包括暂时性和永久性损伤。暂时性RLN损伤表现为声音嘶哑，喉镜检查示声带麻痹，经对症治疗后多于半年内恢复，不能恢复者则为永久性损伤。

致使RLN损伤的因素很多，术者解剖位置不熟悉，神经位置变异或发生移位，术中操作损伤，再次手术等与RLN损伤有关[3]。术者应清晰了解RLN的正常解剖，并能及时辨认和处理解剖变异。在手术过程中需保持术野清晰，避免强力牵拉，并确切止血，减少电刀对神经的热损伤。同时利用重要的解剖标志，如气管食管沟、Berry韧带和甲状软骨下角等，将有助于解剖RLN。术后使用负压引流管进行引流，防止血肿造成声带压迫及发音嘶哑。

为减少甚至避免RLN的损伤，临床医生做了各种各样的尝试。赵伟军等[4]通过在甲状腺癌根治术中采用RLN隧道解剖技术，避免损伤RLN。邓先兆等[5]在甲状腺癌手术中运用神经监测技术，可快速识别与保护RLN，降低了暂时性RLN麻痹的发生率。随着外科理念的发展以及手术技巧的改进，更多临床医生在甲状腺癌术中通过显露RLN来降低RLN的损伤。

分化型甲状腺癌患者术中显露RLN，能明显减少RLN的损伤。王圣应[6]认为，采取合适的手术入路及显露途径，“精细化解剖”操作，显露RLN是可预防RLN 损伤的。由于颈部血管、神经丰富，要求术者需耐心、谨慎、精细进行手术操作。术中全程显露 RLN，不仅是术中预防其损伤最有效的办法，且能够完整切除腺体，有效避免病灶残留，同时有利于转移淋巴结的清扫。术后出现声音嘶哑，经给予糖皮质激素及营养神经药物等治疗后多可恢复。

分化型甲状腺癌患者行RLN显露，严格把握手术适应证，规范操作，并不增加手术及相关风险，反而降低RLN的损伤，效果满意，值得临床推广。

4参考文献

[1]吴唯，钱立元，陈学东，等．分化型甲状腺微小癌的诊断和治疗:附138例报道[J]．中国普通外科杂志，2015，24(5):627-632．

[2]马自强，胡挺，陈立权.喉返神经损伤在甲状腺癌根治术中的原因及防治体会[J]．医学理论与实践，2014，27(2):145-147．

[3]徐青.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略[J]．国际外科学杂志，2012，39(2):139-142．

[4]赵伟军，代明盛，陈江.喉返神经隧道解剖技术在甲状腺癌根治术中的应用[J]．浙江创伤外科，2015，20(3):449-451．

[5]邓先兆，刘溦薇，伍波，等．甲状腺癌术中喉返神经监测[J]．中华内分泌外科杂志，2014，8(1):8-11．

[6]王圣应.甲状腺外科手术中喉返神经显露方法及分区探讨[J]．中华内分泌外科杂志，2013，7(1):1-3．

(收稿2015-12-12)

通讯作者：△牛跃平，E-mail：xu0821080015@163.com

【中图分类号】R736.1

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)14-0095-01