胫骨平台后柱骨折22例分析



胫骨平台后柱骨折22例分析

李迪1，于学立2，王绪凯1，路泽遥1，孙超1，刘光耀1

(1．吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033;2.珲春市人民医院,吉林 珲春133300)

胫骨平台骨折占所有骨折的1%[1],这可以是高能量损伤的结果，如车祸伤或高空坠落伤,也可因轻微损伤,如摔伤、扭伤，尤其易发生于老年骨质疏松病人中。胫骨平台后柱骨折大多数为高能量损伤所致，其受伤机制大致为纵向或内外翻暴力作用处于半屈曲或全屈曲状态下的膝关节(常见于高空坠落或者车祸)，胫骨平台的后柱受到了股骨髁的撞击而致。由于受伤时膝关节的屈曲程度不同和应力方向不同,骨折的部位也有所不同，可为单纯后内侧或者后外侧也可以同时累及。若暴力继续加大,还可能导致膝关节脱位，交叉韧带、腘血管也有可能受累。2013年9月至2015年3月在我科使用后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折，符合标准的共22例。现总结如下。

1临床资料

病例均为2012年9月至2014年3月在我院就诊，且确诊为胫骨平台后柱骨折(包括合并内外柱骨折)的患者，共 22例，其中男患17 例，女患5例；年龄49-72 岁，平均(58.76±5.73)岁；致伤原因：交通事故伤8 例，高处坠落伤6 例，运动伤4 例，摔伤4例。所有患者均例行骨科常规检查X线、CT平扫加三维重建，按罗从风等[2]胫骨平台骨折三柱分型予以分类：胫骨平台后内侧12例，后外侧4例，后内侧合并后外侧6例；同时合并外侧柱10例，内侧柱2例，三柱骨折6例。其中有4例交叉韧带损伤，内侧副韧带3例，未见有腘血管受损。术前均给予抬高患肢，消肿止痛石膏外固定或行跟骨牵引，待膝部消肿到出现皮肤褶皱行手术治疗。受伤至手术时间6-14天，平均10．4天。

手术经过：患者采用侧俯卧位或者漂浮体位。采用胫骨平台后内侧入路，累及内、外侧柱者结合胫骨平台前外侧入路。单纯后外侧骨折沿腓肠肌内侧头的内侧缘纵行向远端延伸的纵行切口(若单纯后外侧骨折或后内后外同时受累需于腘窝横纹上2厘米向内侧至腓肠肌内侧头转为远端的倒“L”型切口)，逐层切开皮肤皮下及其筋膜层，显露腓肠肌内侧头及其远端。钝性分离并用大S钩紧贴骨面将腓肠肌内侧头及其内血管神经束拉向外侧，将半腱肌肌腱拉向内侧，骨膜下可以充分显露胫骨平台后内侧骨折，若存在后外侧骨折，则继续钝性分离，微屈膝关节，可将大S钩吊钩继续向外侧牵拉直至显露后外侧骨折。清除其间软组织及其积血，骨膜剥离子顶起塌陷关节面，复位后大布巾钳或克氏针临时固定，钢板固定，开槽植骨，若合并干骺端骨折，可以加用锁定接骨板固定。合并外侧柱骨折者，再漂浮体位至仰卧位，取外侧入路，复位固定外侧柱骨折。并内侧副韧带损伤的，一期骨锚修复，合并交叉韧带损伤者择期关节镜修复。彻底止血，C臂透视确保关节面无台阶、螺钉未穿透关节面，放置负压吸引，逐层缝合，无菌敷料加压包扎。术后抬高患肢预防感染，改善循环，48 h 拔除负压引流，行患肢股四头肌等长收缩等功能锻炼，膝关节无负重下垂，术后2周达到膝关节屈伸活动度接近0-90°。4例交叉韧带断裂患者于术后3个月后行关节镜下修复。

22例患者随访6-20个月，平均(12.36±5.21)个月。骨折均愈合，术后没有出现皮肤坏死感染血管神经损伤及其骨折移位内固定失效等近期并发症。后期复查无骨折不愈合、畸形愈合和关节僵硬以及创伤性关节炎等远期并发症。根据DeCoster等[3]的评价方法评价复位情况：优(即解剖复位，关节面无台阶及塌陷)14例，良(台阶或塌陷≤2 mm)5 例，中(台阶或塌陷为2-5 mm)3例，差(台阶或塌陷>5 mm)0 例。

2讨论

2.1手术入路的选择

根据三柱理论，现行胫骨平台后侧双柱骨折手术主要有腓骨颈截骨、腓骨小头上方、膝关节后方S型切口、倒“L”型后内侧切口入路等4种方式。我们认为腓骨小头截骨入路仅适用于胫骨平台骨折合并腓骨头骨折的患者。而对于腓骨头未骨折的患者需对腓骨小头截骨再重新固定，易伤及腓总神经，术后取内固定物需再次截骨，造成多次创伤。腓骨头上方入路操作空间小，且对后内侧平台骨折复位困难。S型切口复杂、血管神经束丰富，神经血管被持续牵拉，容易出现医源性神经血管损伤[4]。

而倒“L”型后内侧入路相对比上述入路有以下优点：①它为骨折的复位和植骨内固定提供了良好的操作空间。经单一后内侧倒“L”形入路可以充分显露胫骨后内侧柱、后外侧柱、后交叉韧带止点等结构。从而可以实现直视下精准复位和固定。②此入路对于软组织的激惹较少。宋文奇等[5]认为胫骨平台骨折通常为高能量损伤，其本身软组织就存在严重损伤，若手术入路再有较大软组织分离，无异于加重切口及其深部软组织坏死感染几率，从而导致手术失败率增加。后内侧入路显露为大厚皮瓣的分离，未对皮下游离，较少的影响骨折部位和软组织的血供，为骨折早期愈合提供了保障。③陈伟[6]等认为如果不对后侧骨折块进行解剖复位及坚强内固定，必然会造成术后膝关节不稳，严重影响膝关节功能。此入路对后侧平台显露充分，方便植入钢板作为后方支撑。对后柱骨折提供“T”型钢板坚强内固定，实现早期膝关节主动功能锻炼，钢板支撑完全可以对抗膝关节屈曲时股骨后髁对后柱产生的剪切力。我们22例患者均采用后侧钢板支撑固定，未有一例出现骨块再移位及其钢板螺钉折弯折断。孙辉[7]等也报道胫骨平台后内侧倒“L”形入路具有损伤小、安全性高、解剖简单、暴露直接的优点，是治疗胫骨平台后侧骨折及累及胫骨近端后侧损伤的有效路径。

2．2对于胫骨平台后外侧骨折

对于胫骨平台后外侧骨折，传统手术方式是行前外前内双入路，从前侧使用拉力螺钉将后外侧骨块叼住并加压固定，未有后侧支撑，容易出现骨折再移位及其螺钉断等内固定失效；而使用腓骨头截骨入路，视野非常开阔，但考虑需要截骨再固定，易伤及腓总神经，而且不易取出内固定。所以我们采用前外侧入路合并后内侧入路治疗胫骨平台后外骨折，此入路能直视下复位骨折，轻松解剖复位，可以后侧使用桡骨远端“T”型板对后侧支撑，防止膝关节屈曲时使骨折断端受到垂直剪切力而移位，使力学稳定性更强。相对比而言，后内侧入路对于胫骨平台后外侧骨块的显露固定有明显优势。

2.3漂浮体位的优缺点

膝关节后内侧入路能够顺利，很重要的一点取决于漂浮体位。一个合适的体位对骨科手术来讲关乎术者显露的术野是否清楚，复位是否方便，是否容易透视。于患侧垫臀垫，倾斜角度约为30度左右，两侧安装可调式侧卧位支架。患肢在前，健肢在后，术者站在患者背侧，助手在患者腹侧。其优点如下：①一次消毒铺单可以完成整个手术全过程，节省了术中用时，减少切口暴露时间，综合降低了感染的风险。②侧俯卧位时，行膝关节后内侧入路，倾斜角度约为30度左右最为适宜。便于充分显露胫骨平台后柱，在直视下放置内固定，若显露仍不够充分，可以将患肢膝关节屈曲松弛胫后肌群。③纯侧位时，术者可以检验固定的膝关节屈伸能否达到理想的角度，膝关节是否稳定牢固，前后交叉韧带是否有牵拉或断裂，内外侧副韧带有无松弛，也能便于透视(包括患膝的纯正侧位)。④侧仰卧位时，可将背后侧卧位架去除，使患者接近平卧位，行膝关节前外侧入路复位固定外侧柱骨块。⑤如果复位骨折不理想或者需要临时调整，可通过双切口对骨折部位在侧俯卧位和侧仰卧位之间反复交替的操作。很好的利用漂浮体位可以使膝关节双入路变得简单、从容，而且复位方便，易反复调整。同时该体位也存在弊端：①复位骨块使用侧俯与侧仰体位转换时可能造成固定不牢固的骨块再次移位，合并骨盆髋臼骨折的患者也可能因此骨折移位严重导致进一步出血量增加。②纯侧位透视时，由于侧位患肢在上，不能很好固定，透视时可能需要医务人员把持，增加医务人员放射暴露时间。③对于强壮患者而言，腓肠肌和比目鱼肌发达，助手牵拉大S钩较困难，需要延长切口，扩大暴露。

参考文献：

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医出版社,2570:1008.

[2]罗从风，胡承方，高洪，等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J]．中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201．

[3]DeCoster T A，Willis M C． Rank order analysis of tibial plateaufractures： dose injury or reduction predict outcome[J].Foot Ankle Int，1999，20(1)：44．

[4]蒋正武，赵越，席武,等．内后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中国现代医学杂志,2015,1:26.

[5]宋文奇，陆男吉，罗从风,等．胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析[J]．中华创伤骨科杂志，2004，10(6)：10．

[6]陈伟，江汉．半患侧卧位前后联合切口治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志， 2015,7:35.

[7]孙辉，罗从风，曾炳芳．胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究[J]．中华创伤骨科杂志，2008，10(8):765．

(收稿日期：2015-09-23)

文章编号：1007-4287(2016)03-0490-02