残余肾功能对维持性血液透析患者的影响



残余肾功能对维持性血液透析患者的影响

李银辉，刘水仙,王晶，张小东

(一汽总医院·吉林大学第四医院，吉林 长春130011)

维持性血液透析患者残余肾功能(RRF)带来的益处越来越受到业界的重视，有相关文献提出RRF可以极大的提高透析患者的生存率以及在一定程度上改善患者的生活质量。透析患者残余肾功能是肾功能毁损后尚健存肾组织的滤过和内分泌功能。由于残存的肾单位还可产生少量的活性产物，并且排出相当一部分代谢废物，尤其是一般透析难以清除的中大分子物质，而这些作用在调节机体的体液平衡、改善透析患者贫血、纠正营养不良及降低远期并发症等方面起着不可替代的作用。因此保护维持性血液透析患者的残余肾功能，防止其快速丢失，对降低死亡率、提高生活质量是有积极意义的。本研究针对我院维持性血液透析患者进行观察，分析及比较有无残余肾功能患者在生活质量及生存率方面的差异，旨在引起对残余肾功能保护的重视。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象来源于我院肾脏内科2011年1月至2013年10月规律进行维持性血液透析治疗3个月的终末期肾衰竭患者，共60例，将其分为两组：残余肾功能组(RRF组)：25例，男15例，女10例，年龄24-72岁，平均年龄55.3岁，原发病分别为：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病7例，高血压肾小动脉硬化症2例，多囊肾1例；对照组(无RRF组)：35例，男20例，女15例，年龄23-74岁，平均56.2岁，原发病分别为：慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病10例，高血压肾小动脉硬化症3例，多囊肾1例。将两组中性别、年龄、原发病、进入研究的临床指标等数据分别经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2排除标准

纳入研究对象需排除以下疾病且依从性较好，具有较强自我管理能力(避免残余肾功能急剧下降)：伴严重感染及心衰、神志不清、严重的器质性心脏疾病、控制不良的高血压及糖尿病、不能纠正的顽固低血压患者。

1.3观察项目

1.3.1收集入组开始及透析1年后透析前平均动脉压、血浆白蛋白、 血红蛋白、碳酸氢根、透析充分性(URR及Kt/V)、胱抑素C(CysC)、血磷、血钙(血清白蛋白校正后)、甲状旁腺素(iPTH)。上述各项化验均由我院检验科完成。统计各组每周促红细胞生成素的应用剂量。统计住院率及住院日(同一人因同一个病种反复住院将不重复累计住院次数，其中因血管通路行住院治疗不计算入内)。

1.3.2检测RRF组24小时尿量、血肌酐浓度，血尿素浓度、尿肌酐浓度、尿尿素浓度，计算RRF。Suda[1]等研究，把24 h尿量少于200 ml定义为RRF丧失，但未有进一步研究证实此方法是否可靠。目前精确计算残余尿量的计算方法为：

RRF[2](mL/min)=(残余肾尿素清除率+残余肾肌酐清除率)÷2

残余肾尿素清除率(ml/min)=(尿尿素浓度×尿量) ÷(血尿素浓度l×0.25+血尿素浓度2×0.75×时间(min)

残余肾肌酐清除率(ml/min)=(尿肌酐浓度×尿量)÷(血肌酐浓度1×0.25+血肌酐浓度2×0.75×时间(min)

注：血尿素浓度1、血肌酐浓度1，指的是开始收集尿液时血尿素及肌酐浓度(即第1次透析末)，而血尿素浓度2，血肌酐浓度2,指的是结束收集尿液时的浓度(即下1次透析前)。

1.4统计学分析

2结果

2.1RRF组24h尿量及RRF变化治疗1年后，患者24h尿量和RRF较前均明显下降(P<0.05)。

表1　RRF患者24 h尿量和RRF的变化

注：1年后RRF组与之前比较，aP<0.05。

2.2RRF组平均住院日及住院率均少于无RRF组，差异有统计学意义(P<0.05)。其中RRF组住院原因为急性心力衰竭、感染，无RRF组住院原因为感染、心力衰竭、脑出血、冠心病。

表2　RRF组和无RRF组住院日及住院平均天数的比较

注： RRF组与无RRF组比较，aP<0.05。

2.3RRF组1年后与开始时相比，URR、Kt/V、胱抑素C(CysC)升高，差异有统计学意义 (P<0.05)，余指标无明显变化。RRF组血浆白蛋白、血红蛋白明显高于无RRF组，差异有统计学意义(P<0.05) 。RRF组透析前平均动脉压、URR、Kt/V、CysC、血磷、血钙、iPTH明显低于无RRF组，差异有统计学意义(P<0.05) ，而两组间碳酸氢根相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　RRF组与无RRF组临床指标比较

注： RRF0 组表示透析开始，RRF1组表示透析一年后。aP<0.05表示与RRF0组比较,差异有统计学意义。bP<0.05表示与RRF1组比较,差异有统计学意义。

3讨论

残余肾功能在腹膜透析中的贡献已经非常明确，而在血液透析患者中却常被忽视。Tariq Shafi[3]等证实RRF不仅能提高透析患者的生存率及生活质量，其死亡危险度明显降低，还可以降低炎症水平及减少促红细胞生成素的用量,残余肾功能对血液透析患者营养状况有一定影响，即使低水平状态,也能减少血液透析患者的并发症和死亡率[4]。2006 KDOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南中推荐应尽量保护血液透析患者的残余肾功能，所以保护RRF是提高透析患者生活质量的有效途径。

本研究中随着透析时间的迁延，RRF组透析患者1年后与开始时相比，URR、Kt/V、CysC升高，其中CysC受外界影响较少，在RRF患者中更能代表肾功能[5]，其数值的上升也提示了肾功能的损伤。本实验说明随着透析时间的增加，残余肾功能均有不同程度的减少，尿量逐渐减少，URR、Kt/V的增加可能与肾功能减退及透析超滤量的增加有关。另外，RRF能减少透析次数和透析间期的水负荷，有利于控制超滤量，从而减少过度超滤对心脑血管的损伤及并发症的发生，还可避免酸中毒和透析过程中心律失常的发生。本研究中RRF组患者随着透析时间迁延，尽管尿量及RRF均有下降，但RRF组患者住院率及住院天数明显低于无RRF组，应该注意的是RRF组患者因为有残余肾功能，可能会疏忽透析间期液体摄入的管理，最终导致钠水潴留，引起急性心力衰竭、感染等，这些因素会导致残余肾功能不可逆的下降。可动态监测24小时尿量及血压波动，避免出现上述问题。

王彬[6]等研究证实RRF可改善营养状态，有RRF的患者食欲好，蛋白质及热量摄入较高，残余肾功能是营养不良的独立危险因素，无尿患者的心血管事件、营养不良的发生率明显高于有残余肾功能的患者，残余肾功能越低，感染率越高。本研究中1年后RRF组透析患者血浆白蛋白、血红蛋白明显高于无RRF组。说明有残余肾功能患者在营养状态方面明显优于无RRF组。RRF组透析前平均动脉压、URR、Kt/V明显低于无RRF组。无RRF组透析前平均动脉压高，考虑因为失去RRF者机体长期处于慢性钠水潴留的状态有关，故血压难以控制。URR、Kt/V作为透析充分性的指标，本实验中RRF组两个指标明显低于无RRF组，因为存在残余肾功能的患者在两次透析间期肾脏仍对尿素进行有效的清除，并且每次超滤量较少，由此公式得出URR、Kt/V低于无残余肾功能组，因此并非是患者透析不充分所致。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是血液透析患者常见的严重并发症之一。CKD-MBD患者除表现为继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者心血管死亡率，国内外逐渐认识到矿物质及骨代谢在慢性肾脏病中的重要地位，控制CKD患者钙磷代谢紊乱有非常重要的临床意义。而残余肾功能有助于控制钙、磷代谢，就像本实验得出的结果：RRF组患者血钙、血磷、iPTH较无RRF组接近正常范围，进而延缓终末期肾病患者因继发性甲状旁腺功能亢进出现心血管疾病，从而减少患者的痛苦。RRF组EPO的用量明显低于无RRF组，另外血压及营养状态均优于另一组，有残余肾功能的患者更愿意参加社会活动，也就是说可以节约医疗支出，减轻患者的经济及精神负担。

因此，应提高对血液透析患者RRF评估和保护的认识，延缓RRF的丧失，从而保证透析患者的生活质量十分必要。国内有相关研究致力于延缓RRF的丧失，如药物治疗(白令、参芎葡萄糖、氯沙坦、阿魏酸钠等)改变透析模式，使用生物相容性好的透析膜、应用ACEI类药物和钙离子拮抗剂等药物等方法。但均无大规模的临床研究支持，寻求一种新的治疗方向，将是肾内科医生的挑战。

参考文献：

[1]Suda T，Hiroshige K，Ohta T，et al.The contributiaon of resklual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(3):396.

[2]Wong JK Sadtes DJ，McCarthy M et al．Analysis of early Failure tunneled hemedialysis catheter[J]．AJR,2002，179：357．

[3]Tariq Shafi,MBBS,MHS,et al.Association of Residual Urine Output with Mortality,Quality of Life,and Inflammation in Incident Hemodialysis Patients:The CHOICE (Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease) Study[J].Am J Kidney Dis,2010,56(2):348.

[4]周亦伦、彭立人.残余肾功能对血液透析患者营养状况及死亡率的影响[J].中国血液净化,2005，4(06)：298.

[5]Qiongqiong Y,Ruixi L.et al.Is cystatin C a better marker than creatinine for evaluating residual renal function in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2011，26:3358.

[6]王彬，何永成.患者钙磷代谢紊乱与RRF的关系[J].中国医药指南,2011，9(17)：47.

(收稿日期：2015-10-30)

文章编号：1007-4287(2016)03-0456-03