广泛性焦虑症的中医认识及研究现状

张家宁，李文涛



广泛性焦虑症的中医认识及研究现状

张家宁，李文涛

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

摘要：广泛性焦虑症(GAD)，又称慢性焦虑症，临床表现分为心理、躯体症状以及行为表现，是一种常见病、多发病。西医药物治疗广泛性焦虑障碍可部分缓解临床症状，但远期疗效不佳，具有易反复和治愈率低等缺点，严重影响病人的工作、学习和生活质量。近年来有不少医家将中医药用于临床广泛性焦虑障碍的治疗，取得令人满意的疗效。

关键词：广泛性焦虑症；中医辨证分型；用药规律

广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder，GAD)具体表现为无明确对象地过度担心，总感到有不幸事情发生，整日烦恼、坐立不安、心神不宁、紧张、恐惧，并发自主神经系统功能紊乱为主要临床症状[1]。普通人群中，广泛性焦虑障碍的年患病率为1.9%～5.1%，成人终身患病率为4.1%～6.6%[2]，流行病学研究显示，世界范围内广泛性焦虑障碍年患病率接近5%，而终身患病率则为4.0%～6.5%[3]。由于GAD的发病率逐年增长，致使其发病机制及中医药治疗受到日益关注。

1中医认识

GAD根据其临床症状来看，与七情中的“惊”“恐”有较高的相关性，可能与“郁证”“惊”“恐”“心悸” “不寐 ”“脏躁”“卑惵病”等病症有关，属“情志病”“心病”范畴。早在《黄帝内经》就有描述， 《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，充分说明人的精神心理活动状态和是否发病方面有重要联系，并且记录了丰富的情志疾病。张仲景根据不同的异常精神表现，分别提出“脏躁证”“奔豚气”等情志病变。对情志病进行归纳，强调辨证论治，根据其具体的临床症状及其病因病机，合理的使用理法方药，这些理论至今仍在指导临床。可将此病归为“惊悸”“怔忡”范畴，正如《丹溪心法·惊悸怔忡》提出了“责之虚与痰”的理论。GAD当属“不寐”，《景岳全书》曰： “劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主所以不寐”，指出失眠以心脾两伤为主。《杂病源流犀烛诸郁源流》记载：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”。病位以肝、脾、心为主，初起肝气郁结，渐致脾主运化功能失调，心神不养，气血、阴阳虚弱[4-7]。正如《类证治裁郁证》提及：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

2辨证分型

辨证主要分为实证和虚证。实证多从肝气郁滞、痰热郁结两方面来论治，虚证则多从心脾血虚、心肾阴虚、心神失养等方面来论治[8]。赵宏波等[9]认为肝郁气滞、心脾两虚、阴虚内热证为广泛性焦虑障碍的3个基本证型，其中又以肝郁气滞证为主证。陈志兴等[10]认为，焦虑症病程较短者，病程较轻，实证居多，不外气滞、血瘀、痰凝；虚者多因气血不足、心神失养或心脾两虚为主，主张分为气滞血瘀型、肝瘀痰火型、心胆虚怯型、心脾两虚型。李鸿娜[11]根据基础理论知识结合临床经验，将病人分为以下四型：肝郁气滞型、痰热上扰型、心脾两虚型、阴虚火旺型，其中以肝郁气滞型、心脾两虚型居多。总之，临床上GAD主要辨证分型为肝郁化火、心脾两虚、心神失养等。

2.1肝郁化火赵敬平[12]认为广泛性焦虑症由情志不遂，气机失调，肝气郁滞，痰热内蕴，内扰心神所致，采用柴胡疏肝散合小陷胸汤治疗此病，共奏疏肝解郁、清热化痰之功。与劳拉西泮疗效相比，随着治疗时间的延长，柴胡疏肝散合小陷胸汤的疗效发挥的更加突出，而其不良反应明显少于劳拉西泮。成立等[13]经过长期临床观察，认为肝郁化火，可致心火偏亢为本病主要病机，故采用中药神安汤治疗该病，神安汤基于清心泻肝法并佐以安神，方中龙胆草、栀子、夏枯草、淡豆豉、竹叶、郁金、生地黄、柴胡清心、疏肝、泻火；磁石、珍珠母、龙齿、石菖蒲、琥珀安神定志。诸药合用，共奏清心泻肝安神之功效。临床观察表明：中药神安汤治疗广泛性焦虑症的疗效显著，副反应明显减少。薛红等[14]认为广泛性焦虑症多因情志内伤，使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，气郁日久，极易化火而致肝火上炎，耗伤心脾，因此采用丹栀逍遥散治疗本病，并以米氮平作对照，结果提示，丹栀逍遥散对提高广泛性焦虑疗效与米氮平相当，米氮平起效较快，但丹栀逍遥散在改善日间功能方面优于米氮平，而不良反应较后者明显少且轻微。因此，丹栀逍遥散在改善病人的焦虑状态作用确切，耐受性良好。董燕等[15]的体会为七情所伤和情志不遂，导致病人肝气郁结，郁滞不畅，气郁化火，病程日久，肝肾亏虚，属本虚标实之证。因此，临床中应以理气解郁、补肾滋阴为该病的治疗根本。逍遥散具有较好的理气解郁功效[16]，六味地黄丸滋阴降火，因此，对于广泛性焦虑症采取逍遥散合六味地黄丸加减治疗，可达到治本病目的，同时配合少量米氮平片能有效控制病人病情，待病人好转后再减掉西药，继续服用中药治疗，以达到治愈目的。

2.2心脾两虚谭子虎等[17]使用归脾汤加减治疗焦虑症，并与西药黛力新对照，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，归脾汤组副反应少于黛力新组。杨清珍等[18]采用九味镇心颗粒治疗GAD，将72例符合入组标准的广泛性焦虑症病人随机分为两组，分别予以九味镇心颗粒与坦度螺酮治疗8周，两组显效率分别为72.22%和69.44%，差异无统计学意义(P>0.05)。九味镇心颗粒毒副反应均十分轻微，耐受性好，病人依从性好。唐博祥等[19]以中医理论为基础探讨中医脾胃与神志的关系，并观察自拟健脾冲郁安神方配合黛力新治疗广泛性焦虑症并观察其疗效，治疗组予以自拟方配合黛力新治疗，对照组则单纯予以黛力新治疗，疗程均为8周。治疗组临床疗效明显高于对照组(P<0.05)，且未发现明显的不良反应。陈静[20]采用具有健脾益气和安神补血的药物自拟养血安神方治疗GAD66例，治愈46例(69.7%)，有效15例(22.7%)，无效5例(7.6%)，总有效率92.4%。此方可有效改善和缓解焦虑症状，提高病人日常生活质量。

2.3心神失养王军锋等[21]认为GAD属中医学“郁证”“脏燥”等病证。主要由于情志不遂肝气不疏，肝失条达，气郁不畅则烦躁不安；思虑过度，耗伤心血，气血乏源，致使心血不足，神失所藏，心神不宁。使用解虑安神汤是杨国祥教授治疗焦虑症经验方，方含柴胡、白芍、远志、郁金、酸枣仁、五味子，全方共奏疏肝解郁，养血宁心，除烦安神之功效。疗效与对照组丁螺环酮相仿而显效时间明显比丁螺环酮快，不良反应比丁螺环酮少，显示了中医辨证治疗的优势。庞志英[22]用甘麦大枣汤加减治疗脏躁32例，1个月为1个疗程，总有效率为81.0%，具有一定的临床意义。王卉等[23]采用磁硃安神汤(磁石、茯苓、制半夏、广郁金、香附子、酸枣仁、合欢皮、抚川芎、柴胡、陈皮、石菖蒲、绿萼梅、白芍)，对照组口服多虑平，连续治疗42 d，治疗组总有效率81.03%，对照组总有效率67.24%；治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。磁硃安神汤治疗焦虑症疗效逐渐递增，不良反应少。陈陆松等[24]采用柏子养心方合疏肝宁神散治疗广泛性焦虑障碍，对照组病人用草酸艾司西酞普兰治疗；结果对照组与中医方剂组病人治疗总有效率分别为70.00%、95.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示柏子养心方合疏肝宁神散治疗GAD可有效改善病人焦虑症状、提高生活质量，并降低复发风险，疗效优于西药。

3用药规律

在临床以及实验研究基础上，针对广泛性焦虑症的治疗首先着眼于西医西药，其治疗显效快，可较好控制病人的焦虑症状，但是其副反应相对较大，易产生依赖；不少医家将中医中药用于GAD的治疗，具有一定疗效，且副反应小。由于中药疗程长，起效慢，往往病人无法坚持，所以现代研究致力于中西医结合治疗GAD，双方优势互补，增效减毒，治愈率明显提高。

3.1经方治疗王吉祥[25]采用血府逐瘀汤加减治疗广泛性焦虑症36例，使用血府逐瘀汤加减的治疗组，减少抗焦虑药物剂量，且其显效率明显优于未使用血府逐瘀汤的对照组。随着疗程增加，疗效更为明显，同时减少了药物不良反应。孙鹏[26]采用逍遥丸合六味地黄丸治疗广泛性焦虑症病人48例，对照组为西医治疗，观察组在对照组基础上应用逍遥丸合六味地黄丸治疗。观察组总有效率为94.00%，高于对照组71.74%，逍遥丸合六味地黄丸治疗GAD效果较好，能有效改善病人症状，安全性较高。鲁喦等[27]选用加味温胆汤治疗痰热内扰型广泛性焦虑症30例，病人随机分为中药组、西药组、中西药组进行观察，结果显示加味温胆汤是治疗痰热内扰型广泛性焦虑症的有效药物，联合应用可降低西药副反应。张晗等[28]方用天王补心汤治疗心阴不足型广泛性焦虑21例，随机分为中药组、西药组、中西药组，分别给予天王补心汤、帕罗西汀、天王补心汤和帕罗西汀治疗，疗程均为8周，结果显示中药组和中西药组的副反应低于西药组。表明天王补心汤治疗心阴不足型GAD能起到与帕罗西汀相同的疗效，且副反应小。张映梅等[29]采用柴胡龙牡汤联合西药治疗广泛性焦虑32例，以柴胡龙牡汤为主的中西医结合治疗组疗效优于单纯西药组。此外，中西医结合组更容易使阿普唑仑减量，甚至停用；柴胡龙牡汤还可减轻帕罗西汀所致的一些不良反应，用药相对安全，病人依从性好。刘海凤等[30]使用酸枣仁汤加减联合黛力新治疗广泛性焦虑伴失眠病人59例，治疗组给予酸枣仁汤加减联合黛力新治疗，对照组采用黛力新治疗；结果提示酸枣仁汤加减联合黛力新，能显著缓解病人焦虑症状，在汉密尔顿量表评分减分率及失眠症状的改善效果明显，优于单用黛力新治疗病人。

3.2验方治疗张镝等[31]认为本病主要病机为胆胃不和、痰热内扰，采用舒心汤(半夏、胆南星、竹茹、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、益智、白芍、茯苓、远志、合欢花、黄连、栀子)理气化痰、清胆和胃为大法治疗本病，对照组予黛力新治疗，两组临床总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示舒心汤煎剂治疗广泛性焦虑症安全有效。朱冬胜[32]总结出焦虑症或因心血心阴亏虚，心神失养；或因肝肾阴虚，虚阳上扰；或因气机不畅，心神受扰；或因气机郁滞夹痰，痰浊扰心。自拟安神化痰汤(钩藤、龙齿、石菖蒲、郁金、天竺黄、胆南星、黄连、肉桂、柴胡、枳壳、当归、熟地黄、合欢皮、夜交藤)有清心安神、化痰定志、滋养肝肾之功。对照组用黛安神片治疗，治疗后两组汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分均显著降低。结论安神化痰汤治疗广泛性焦虑症疗效确切。丰广魁等[33]认为本病主要由情志不舒、气机郁滞所致，肝郁气结是病机的关键，疏肝解郁是治疗的基本原则。使用柴龙解郁丹(柴胡、黄芩、炙甘草、龙骨、牡蛎、珍珠母、生姜、大枣)有疏肝解郁、重镇安神之效。采用随机双盲安慰剂对照，治疗组总有效率优于对照组，柴龙解郁丹对广泛性焦虑症(肝郁气结证)起效快、安全有效、副反应低、依从性高。

3.3中药结合西药治疗张宏耕等[34]使用九味镇心颗粒联合小剂量帕罗西汀治疗广泛性焦虑症，选择符合中医心脾两虚辨证的广泛性焦虑障碍病人90例，随机分为九味镇心颗粒组、帕罗西汀组以及九味镇心颗粒与帕罗西汀联用组，每组30例。结果九味镇心颗粒组有效率为82.14%，帕罗西汀组为85.71%，九味镇心颗粒合用帕罗西汀组为89.29%。3组疗效相当，差异无统计学意义(P>0.05)，九味镇心颗粒和联合治疗组较帕罗西汀治疗组不良反应少且程度低。单独使用九味镇心颗粒及联用小剂量帕罗西汀治疗广泛性焦虑症疗效确切，副反应发生率低，耐受性较好。王再超等[35]采用黛力新联合逍遥丸治疗广泛性焦虑症，收集门诊病人60例，治疗组予黛力新加逍遥丸，对照组单用黛力新治疗，结果表明，逍遥丸联合黛力新治疗焦虑症疗效显著，且不良反应少，复发率低，是治疗焦虑症有效、安全的治疗方案。向琴[36]采用柏子养心丸联合草酸艾司西酞普兰片治疗广泛性焦虑障碍56例，将112例广泛性焦虑障碍病人随机分为中西药组和西药组各56例，中西药组口服柏子养心丸和草酸艾司西酞普兰片，西药组口服草酸艾司西酞普兰片，两组均治疗8周。中西药组有效率为92.9%，明显高于西药组的83.9%(P<0.05)。柏子养心丸联合草酸艾司西酞普兰片治疗广泛性焦虑障碍疗效肯定，并且疗效优于单用草酸艾司西酞普兰片。杨红娜等[37]使用保神汤合度罗西汀联合治疗GAD观察其临床疗效，收集门诊90例病人，将其分为中西药治疗组、西药组、中药组，中西药治疗组的减分率明显优于其他两组，(P<0.05)，有统计学意义。结果显示中西药结合治疗加快药物起效时间，降低药物毒副反应，相辅相成，从而增加疗效。

4结论

现代医家在前人研究的基础上对广泛性焦虑症的探讨越来越深入。临床上多见属于肝郁化火、心脾两虚、心神失养证型的病人，目前用药由西药转向中药，又将二者结合起来，优势互补，增效减毒，为治疗GAD提供了新途径。从文献资料来看，中西医结合治疗焦虑症疗效肯定，具有副反应少、临证灵活变化的优势。

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(本文编辑薛妮)

通讯作者：李文涛，E-mail：lwt1132@163.com.

中图分类号：R749.7R259

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．017

文章编号：1672-1349(2016)12-1360-04

(收稿日期：2015-09-28)