从肝论治慢性充血性心力衰竭研究进展

2016-01-26秦佳枫

中西医结合心脑血管病杂志 2016年12期

关键词：中医药疗法理论基础综述

秦佳枫，徐　瑛

从肝论治慢性充血性心力衰竭研究进展

秦佳枫，徐瑛

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

摘要：慢性充血性心力衰竭(CHF)是多种心脏疾病的终末阶段。其中，从肝论治慢性充血性心力衰竭是治疗该病的基本方法之一。本研究就其理论基础与相关临床研究做一综述、总结及展望，以期为临床提供参考。

关键词：慢性充血性心力衰竭；中医药疗法；理论基础；喘证；水肿；综述

慢性充血性心力衰竭(CHF)是在器质性心脏病基础上发生泵功能衰竭、射血分数减少、循环淤血，同时出现一系列神经体液改变的临床综合征[1]。据统计，心脏病是我国居民第3位的死亡原因(44.7%)[2]。美国心脏协会统计委员会报道[3]，65岁以上人群该病发生率为1%，且呈逐年增长趋势。其死亡率高，具有长期服药、反复住院、容易诱发加重等特点。

中医学无心力衰竭病名，根据其各时期的临床表现，分属于中医的“喘证”“水肿”“心悸”等病症范畴。故治疗上多从“心”入手，并以“益气温阳，活血利水”为治疗心衰的基本大法。近年来，在临床实践中发现，患有本病的病人皆伴有不同程度的焦虑抑郁情绪。因此对于本病的治疗，如能从肝论治可取得较好的疗效。现就其理论基础与相关临床研究综述如下。

1理论依据

1.1病因分析随着社会的发展，人们的生存竞争压力越来越大，加之慢性充血心力衰竭是心血管科的常见病、多发病，是绝大多数心脏疾病病人的终末状态。其病程长，需长期服药、反复住院、容易诱发加重等特点，易致使病人长期处于焦虑抑郁状态。由此可见，肝失疏泄与心力衰竭的发生密切相关。郑宏等[4]认为肝气失于调畅，影响心气行血，可导致血运不畅，血瘀阻络。程时杰等[5]总结李雅琴主任经验，提出肝气郁结，疏泄失常，瘀血内滞，表现为五脏虚衰，阳虚水泛，瘀血水停，心力衰竭。

1.2心与肝的相关性

1.2.1经脉联络手少阴心经与足厥阴肝经之间虽没有直接连属关系，但足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经交于胸中，三者经脉相连，可见心肝两脏通过本经构成了联系。《医宗必读》亦指出：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”。另外，足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，加强了肝胆二经的联系。《灵枢·经别》言：“足少阳之经，绕骼入毛际，合于厥阴；别者，入季胁之间，循胸里，属胆、散之肝，上贯心”。可见，肝通过胆经之经脉加强了与心之间的关系。因此，心与肝在生理上相互配合，在病理上相互影响。诚如《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。

1.2.2功能联系心主血脉，肝藏血且肝为全身气机调节之枢。人体的气血相互依存，相互滋生，气为血之帅，气行则血行。清·唐宗海《血证论·脏腑病机论》说：“肝属木，木气冲和调大，不致遏郁，则血脉得畅”。肝疏泄功能正常则全身之气通而不滞，气血通达，则心有所主，肝有所藏。然若肝失疏泄，气机升降失司，气滞则血瘀，易致发心衰的发生。王行宽教授[6]亦认为若肝失疏泄，情志不畅，则气血不调，心脉首受其害。此时，需恢复肝之疏泄功能，才能使心脉和调。

1.2.3五行关联心在五行中属火，肝在五行中属木，木能生火，故肝心之间属于“母子”关系。陈士铎从生理角度强调了母子关系，即“肝旺则心亦旺”。刘小雨等[7]依据《素问·阴阳应象大论》所言“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”，“在体为脉，在脏为心”的理论，提出肝生心，而心生血、主血脉，故可知肝木能通过生心火而生血脉，其间还有相互滋生、相互协同的含义。倘若这种关系失去制约，则会出现“母病及子”“子病及母”的病理状态。《难经·第七十七难》指出：“子能令母实，子能令母虚”，肝病及心，心病及肝，并最终形成心肝同病的病理结果。

1.2.4情志关系《灵枢·本神篇》云：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神，随神往来者，谓之魂”。心藏神，肝藏魂，神魂密切相关，神魂共同主宰人的情志活动。正常的情志活动是以气血是否充盈，运行是否通畅为基础的，而肝为气血调节之枢[8]。肝气失于疏泄，情志不畅，则心神不安；肝调血失职，阴血不足，则心(神)失所养。《薛氏医案·求脏病》亦云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。现代医学认为精神因素是慢性充血性心力衰竭发生发展的主要诱因，故在治疗上应当重视从肝治心及心肝并治。

1.2.5现代理论研究陈家旭[9]认为无论是肝郁、肝阳上亢、肝郁脾虚证所得出的共性结论是神经功能紊乱。这主要是因为肝脏与情志关系密切，不良情志的应激引起大脑功能改变，继之使神经功能活动紊乱。当今人们处于一定的精神紧张状态，社会与心理因素的应激对疾病的产生、发展有着很大的影响。因此，重视对肝脏的研究符合医学模式的变化。现代药理研究亦表明[10]：疏肝理气活血法有调节神明活动和内分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，对抗血栓形成，降低胆固醇及三酰甘油含量，减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成和脂质沉积等有作用，具有扩张冠脉，改善局部循环，增加冠脉流量，改善心肌供血供氧等多方面的作用。

2临床研究

董耀荣主任医师崇尚从肝论治心血管疾病，临证以肝论治，心肝同治，喜用疏肝理气活血法治疗心血管疾病，疏肝喜用柴胡、郁金、八月扎等物，活血喜用丹参、桃仁、红花等品[11]。陈芳[12]根据辨证求因的原则，提出疏肝法治疗心衰，采用柴胡疏肝散加减，基本组方：柴胡、香附、枳壳、白芍各10 g，陈皮、川芎各6 g，甘草3 g，取得较为满意的效果。李十红[13]认为肝气郁滞、疏泄失常、升发无力，致使心脏气血功能失调，心气虚无力推动血液运行而致瘀血内停，故应调肝与益气活血并重。王行宽依据“从肝治心”“心肝双治”立法的从肝治心组方(曾名心痛灵)由人参、柴胡、白芍、姜黄、白芥子、九香虫、熊胆七味中药组成，方中着重五味以强调治“肝”之法，在临床与实验研究中均已被证实有较好的功效[14-16]。薛金贵等[17]自拟具有疏肝解郁、活血利水作用的方药(柴胡、枳壳、赤芍、当归、川芎、猪苓、茯苓、白术、郁金、炙甘草等)治疗心力衰竭伴抑郁30例，并以常规治疗(强心利尿扩血管)作为对照组，结果治疗组疗效高于对照组(P<0.05)。针对从肝论治心力衰竭，亦有从归经总结临床经验的。胡德胜等[18]认为活血化瘀、宣痹通脉是使心主血脉生理功能恢复正常的基本治疗方法，而活血化瘀药多入肝经，如桃仁、红花、丹参、延胡索、穿山甲、牛膝、益母草，郁金、乳香、没药、车前子等，临床治疗心力衰竭常用药物均入肝经。康慧君等[19]总结已故著名中医临床家郭士魁经验，不仅从脏腑功能角度阐述心肝关系密切，而且从现行中药学教材活血类中药得出以下结论：33味活血化瘀药中有31味药物入肝经，13味药物入心经和心包经，破血药物全部入肝经，甚至水蛭、虫药力更峻猛的虫类药物也只入肝经，并提出治心必须治血，治心必先调肝。

3结语

从肝论治慢性充血性心力衰竭具有一定的理论基础，而且诸多临床实践已取得令人满意的效果。王成[20]认为在治疗心脏病同时保肝治疗尤为重要。然而，目前相关理论与临床研究也存在着一定问题和不足，关于从肝论治慢性充血性心力衰竭目前仍较多停留在理论及经验总结阶段。从临床研究水平来看，尤其缺乏严格的随机、对照、大样本、多中心的临床试验，尚无法获得循证医学的较多支持；最后，相关治疗方法的基础性研究亦较薄弱，如动物实验、药理研究等等。

以上问题，限制了从肝论治慢性充血性心力衰竭相关理论在临床的进一步推广和运用。因此，迫切需要在今后的科研工作中加以弥补。

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