子痫性脑病的诊断及治疗(附19例分析)

刘崴，杨春生，张本恕

(天津医科大学总医院，天津 300052)



子痫性脑病的诊断及治疗(附19例分析)

刘崴，杨春生，张本恕

(天津医科大学总医院，天津 300052)

摘要：目的探讨子痫性脑病的诊断及治疗方法。方法回顾性分析19例子痫性脑病患者的临床资料。结果19例患者发病时血压均升高，产前子痫16例、产后子痫3例。临床表现主要为头晕、头痛、视物异常、意识障碍、抽搐等。头颅MRI检查发现病变大都位于脑半球后部白质，且多双侧对称，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈明显高信号，DWI呈等或稍高信号。经降血压、降颅压、终止妊娠及控制癫痫治疗，16例患者临床症状基本恢复。结论 子痫性脑病的发病主要与血压升高有关，临床表现无特异性，头颅MRI检查能明确诊断。监测及控制妊娠妇女平均动脉压有助于预防该病，及时就诊，终止妊娠，积极降压，患者一般预后良好。

关键词：子痫前期；子痫性脑病；可逆性后部脑病综合征；磁共振成像

子痫性脑病是由孕产妇临床常见的子痫或先兆子痫综合征进展所致的少见的中枢神经系统临床影像学综合征，多由血压急剧升高而引发，会造成急性全面脑功能障碍，被认为是高血压脑病或可逆性后部白质脑病综合征的一种类型。由于围生期患者出现神经系统症状常预示着母婴预后不良，患者需及时确诊并结予相应治疗。现对19例子痫性脑病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨本病的诊断及治疗方法。

1资料分析

选择2010年11月～2015年3月天津医科大学总医院住院的19例女性子痫性脑病患者，年龄22～38(30.05±4.43)岁，孕周25～38周，其中初产妇8例、经产妇11例，产前子痫16例、产后子痫3例(均为剖宫产后24 h内发病)。所有患者无特殊病史。19例患者均有头痛及意识障碍，其中嗜睡15例，昏迷4例。11例出现抽搐。8例有视力障碍，表现为视野缺损4例、皮质盲4例。1例脑膜刺激征阳性，3例Babinski征阳性。所有患者发病时血压均高于正常(收缩压为140～240 mmHg，舒张压为70～150 mmHg),双下肢水肿14例。实验室检查发现白细胞升高者11例，转氨酶升高者15例[15例患者乳酸脱氢酶(LDH)水平均升高]，尿蛋白阳性17例。19例患者均行头颅MRI、MR动脉成像(MRA)与MR静脉成像(MRV)检查。19例头颅MRA、MRV未见明显异常。所有患者均有顶、枕叶病变，其中18例为双侧病变，且多对称。除顶、枕叶外，其他部位(额叶10例、基底节区7例、颞叶5例、小脑3例、胼胝体1例)也有累及。合并蛛网膜下腔出血1例。影像学检查发现病灶形态不规则,呈脑回状、斑片状。在CT图像表现为低密度。在MRI上T1WI呈等或低信号,T2WI呈高信号,FLAIR呈明显高信号，DWI呈等或稍高信号。病灶信号较均匀,边界欠清晰,可有局灶性脑水肿，但无明显占位效应(图1)。5例患者行胎盘病理检查，结果显示多灶性梗死、胎盘绒毛纤维素性坏死伴灶性钙化。所有患者给予哌唑嗪、酚妥拉明、硝普钠等药物积极控制血压，静脉应用甘露醇降颅内压治疗。产前性子痫患者及时终止妊娠。应用硫酸镁、丙戊酸钠等控制癫痫。16例患者临床症状基本恢复；2例患者出现肾衰，需要透析治疗，预后较差；1例患者病情较重自动出院。

注：患者女，28岁，子痫性脑病，病灶主要位于顶、枕叶皮质下白质，呈长T1、长T2改变，DWI呈等或稍高信号，范围小于T2WI。

图1典型患者头颅MRI

2讨论

子痫性脑病最早通常被归为高血压脑病。Hinchey等[1]于1996年提出了可逆性后部白质脑病综合征这一临床-放射学综合征的概念，其病变在影像学上主要位于大脑后部白质，临床主要表现为头痛、意识障碍、视力损害及癫痫发作等。常见病因包括高血压、重度子痫前期、子痫、应用免疫抑制剂、系统性红斑狼疮、急性肾功能衰竭等。后来研究发现其病变不只局限于白质，灰质也可以受累。因此，近年来多数学者[2,3]又将其命名为可逆性后部脑病综合征。由于缺乏病理学和相对应的动物模型研究,其确切发病机制至今并不完全清楚,早期曾有两种截然相反的观点，一种假说认为是脑血管痉挛引起的缺血[4,5]，另一种假说认为是脑血管的自动调节能力的短暂丧失导致过度灌注、血脑屏障破坏和血管源性水肿[2,3]。由于血管痉挛主要见于少数子痫的患者，大多数患者并不出现大血管痉挛，因此目前普遍认可第二种观点。之后又出现第三种观点即免疫系统触发T细胞活化、内皮细胞的活化和T细胞运输，伴血管病变与血管收缩，导致持续的低灌注引发水肿[6]。

脑血管的自动调节机制包括肌源性及神经源性调节机制，妊娠期高血压疾病患者的血管内皮功能失衡，在各种毒素及细胞因子的作用下，内皮受损导致肌源性调节机制基本失效，此时主要依赖于神经源性调节机制。当血压波动超出其自动调节范围时，调节机制被破坏而触发了级联瀑布式反应，收缩的小动脉被迫扩张，导致毛细血管内皮细胞间紧密连接开放,毛细血管通透性增高,血脑屏障受损,特别是动脉分水岭区扩张,血浆成分渗漏进入脑实质,产生血管源性脑水肿或点状出血而不伴脑梗死[7]。由于颈内动脉系统交感神经丰富,能保持良好的自身调节能力,而椎基底动脉供血区域特别是枕叶及后分水岭区的血管，几乎无交感神经分布,因此更容易出现高灌注[8]。另外由于皮质比白质结合更加紧密，更容易抵抗大量水肿液的集聚，因此水肿多集中于皮层下白质，所以病灶受累以皮层下白质为主。本组19例患者病灶均主要位于大脑后循环供血区，以皮层下白质受累为主，且大部分患者经治疗后临床症状完全消失，因此支持第二种观点。血管过度扩张可引起出血，本组有1例患者出现蛛网膜下腔出血。

子痫性脑病患者的血压并不一定均升高，这可能与血脑屏障受损和血管内皮细胞功能受损有关[9]。内皮细胞具有调节血管张力、血管壁通透性、物质交换、代谢等作用。Schwartz等[9]研究发现妊娠妇女红细胞多形性和血LDH的升高与子痫性脑病呈正相关，血管内皮细胞损伤后使红细胞壁遭到破坏,造成红细胞多形性，红细胞溶血释放LDH，因此认为血管内皮细胞损伤与子痫脑病发病有关。本组有15例患者血LDH水平升高，支持该观点。妊娠时体内缩血管因子分泌增多，存在高凝状态，有些还合并感染和炎症，产生内皮毒性作用，造成内皮损伤和功能紊乱[10]，这些都是导致子痫性脑病的危险因素。本组5例患者的胎盘病理显示结果支持此观点。因此，我们认为子痫性脑病的发病主要与血压升高有关，同时又与血管内皮功能受损、高凝状态、感染、炎症等多因素有密切关系。

CT不能发现子痫性脑病早期病灶,但有助于排除脑出血。CT表现为两侧大脑半球散在或弥漫分布的低密度区,边界不清。同时可见邻近病变区脑池、脑沟及脑室受压变窄。经过积极治疗后患者病灶多能在短时间内被吸收。子痫性脑病有时与其他脱髓鞘病变鉴别困难。MRI不仅能发现早期的脑水肿，更能准确定位，反映病灶的分布特征，及时作出正确的诊断。头颅MRI上T1WI呈等或低信号,T2WI呈高信号,FLAIR呈明显高信号,DWI呈等或低信号。DWI成像序列及表面弥散系数(ADC)值不仅能动态地观察病变的发展过程及判断其预后，还能从微观上进一步阐明其病理生理学机制[11]。ADC值升高提示为血管源性水肿，借此与脑梗死造成的细胞毒性水肿相鉴别。子痫性脑病病灶通常主要位于顶、枕叶的皮质下白质，可能与此区的血管交感神经分布较少易受血压升高影响造成过度灌注有关[8]，本组患者病灶均主要位于顶、枕叶，支持此观点。病变也可累及其他部位，如本组病例中额叶、颞叶、胼胝体、基底节区、小脑半球均有受累。本组患者DWI上多数呈等信号，有3例呈稍高信号，病灶范围小于T2WI。这可能是因为DWI并不单纯反映弥散的特点，还受T2弛域即T2透射现象的影响。而且长T2伴ADC值升高、DWI呈等信号这一现象在高血压脑病中也很常见[12]。本组患者限于条件限制没有常规进行ADC值测定。

此外，子痫性脑病的的尸检显示主要病理改变为微小梗塞、点状出血伴微动脉纤维素样坏死，大量的缺血灶提示预后不良[13]。但临床上大多数子痫性脑病患者都可完全恢复，复查MRI发现有遗留病灶者很少。因此，推测子痫性脑病初期可能为可逆的血管源性水肿，若治疗及时则可完全恢复，否则可进展为不可逆的缺血性损伤伴出血。相关的实验室研究也提示，随着血管源性水肿的进展，局部脑组织压力升高，导致区域灌注压下降，使血流降至缺血阈值，被血管源性水肿包围的区域就可能进展为脑梗死。本组有1例DWI枕叶呈高信号患者，遗留有视野缺损，考虑可能进展为不可逆的缺血性损伤。因此，我们认为可逆性并不是子痫性脑病的自然病程，只有及早诊断，正确治疗才可能完全恢复。

子痫性脑病缺乏十分有效的治疗方法，因此预防尤为重要。有研究[14]表明，监测妊娠女性平均动脉压的变化对于预测子痫很有意义。对于子痫性脑病的患者最有效的治疗就是适时终止妊娠。本组16例产前性子痫患者均适时终止了妊娠。控制血压采用口服降压药以哌唑嗪为主，效果不佳者予酚妥拉明或硝普钠静脉滴入。在4～6 h内将平均动脉压降至发病前水平或维持在105～125 mmHg。在第1小时内平均动脉压下降不应超过25%,过快降压可导致脑灌注不足而加重脑损伤,对孕妇过快的降压可使子宫胎盘血流急剧下降，加重病情。硝酸甘油也是常用的降压药,但有研究[15]报道其可扩张脑血管而加重病情,应慎用。尼莫地平对脑血管有良好的选择性扩张作用,可解除血管痉挛,并有神经保护作用，被推荐应用。避免应用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物,以防致畸或导致胎儿肾损害[16]。我们首选硫酸镁控制癫痫，它能降低神经元兴奋性，保护内皮细胞免受自由基损害，降低脑灌注压[6]，但要注意监测血中镁离子的浓度。丙戊酸钠控制癫痫的效果也比较好，而且可用于重症、心衰及老年患者[16]。癫痫可加重脑水肿,导致脑损伤,癫痫持续时间与预后成反比，故应及早控制。患者临床症状控制、影像学检查基本正常后可停药。经积极正确治疗后,病情可迅速缓解[17]，多数病例临床症状和影像学可在几周内都完全恢复,但有些患者预后并不好,严重者甚至可死亡。

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本刊编辑部

通信作者山东医药55卷39期刊载的“COPD患者抑郁的发病情况”一文，第一作者为郭晶，为陈哲。

收稿日期：(2015-07-30)

中图分类号：R742

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)47-0051-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.019